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痛心陕西女子被狗咬后注射四针狂犬病疫苗
文章来源：高免疫球蛋白血症 发布时间:2017-9-11 13:46:18 点击数： 次
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女子龙某今年32岁，和老公马洪周生活在西安，有个8岁的女儿。
6月20日下午5时许，龙某在过马路时被一条狗咬了。当晚她回去告诉家人，她和狗已经迎面走过了，狗又转身来咬她，她的左腿外踝和内踝被咬伤。那是条长约60厘米的狗，类似哈巴狗，没人牵。
随后，龙女医院急诊科治疗，被诊断为左踝狗咬伤，并及时注射了狂犬疫苗。此后，龙女士按照医嘱，又注射了3针狂犬疫苗，但到了7月13日，她感觉左腿发麻，后脊椎有点酸，同时出现尿频尿急症状。马洪周回忆说，他们当时没有和狗咬联系在一起，但医院看了泌尿外科和骨科，吃了药，可没有效果。7月16日，在家附近的诊所打了吊瓶，可情况并没有好转，走路都困难了。17日，医院，医院神经内科和感染科一起会诊，初步诊断为狂犬病。龙女士呕吐的症状很明显，17日晚上，她被医院抢救，到了18日凌晨4时许，昏迷加重。 凌晨6时50分许，龙女士因抢救无效死亡。医院出具的居民死亡医学证明(推断)书上的死亡原因一栏，清楚的写着：狂犬病，呼吸衰竭。龙女士的死亡医学证明昨日该打最后一针疫苗昨日下午，医院拉往殡仪馆。马洪周抹着眼泪说，女儿被安排在宾馆里，还不知道如何告诉她。 龙女士的打针记录卡龙医院门诊病历上写着，门诊时间为6月20日下午6时09分，现病史：左踝狗咬伤1小时;查体：左踝可见多处齿痕;处理：二级暴露：1、清创;2、5U肌肉注射立即;3、头面部手会阴部免疫低下，注射狂犬病人用免疫球蛋白20TU/KG。 病历上清楚的写着注射的时间，第一针伤后第0天：6月20日;第二针伤后第3天：6月23日;第三针伤后第7天：6月27日;第四针伤后第14天：7月4日;第五针伤后28天：7月18日。马洪周说，前面四针都是按时打的，每次打完，病历上会有医生和护士签字，昨天原本应该注射第五针，没想到人就不在了。
为什么注射疫苗后仍会罹患狂犬病？
姜主任谈道，根据新闻，该女子在被野犬咬伤后第一时间注射了狂犬病疫苗，处置是很及时的，而出现意外的可能性较多。
有可能发生意外的原因有：咬人狗体内狂犬病病毒数量较多，致病力强；狗咬伤伤口很深，导致伤口不易处理；在注射疫苗之前，狂犬病病毒已顺着神经系统蔓延；注射疫苗后，患者的体内还未产生抗体，狂犬病病毒已经开始沿神经蔓延；患者个人的机体免疫状况较低下，无法产生抗体，以抵抗狂犬病毒等。
姜主任介绍，狂犬病暴露后立即对伤口进行规范处置、尽早进行人用狂犬病疫苗的接种和使用狂犬病被动免疫制剂是预防狂犬病的最关键措施。
但是，注射狂犬病疫苗后，抗体的生成需要一段时间，一般注射后7-9天可逐渐生成。抗体生成的情况与个人免疫功能有关。
四类人群要重点检测抗体生成情况
但临床中也确有近1%的人注射后无法生成抗体，因此，姜主任建议下列人群疫苗全程注射后15-20天进行抗体检测，检测抗体生成情况，以巩固治疗效果：
①“狂犬病恐惧症”或强烈要求检测的；②免疫能力低下、长期应用免疫抑制剂的；③依从性差、未按接种程序接种的；④经常接触狂犬病病毒或病患的专业人员。
两个疑问
注射疫苗时要不要注射免疫球蛋白？
生活中，医院注射疫苗时，又被要求注射“狂犬病人免疫球蛋白”。姜主任介绍，免疫球蛋白即上文提到的“狂犬病被动免疫制剂”，是指直接将狂犬病毒抗体输入体内，有起效快、维持时间短的特点，可快速地用于病毒的“阻断”。根据患者的暴露程度，在注射狂犬疫苗后，必要时应注射免疫球蛋白。
暴露程度分级
Ⅰ级：1、接触或喂养动物；2、完好的皮肤被舔。
建议：确认接触方式可靠则不需处置。
Ⅱ级：1、裸露的皮肤被轻咬；2、无出血的轻微抓伤或擦伤。
建议：1、处理伤口；2、接种狂犬疫苗。
Ⅲ级：1、单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤；2、破损皮肤被舔；3、开放性伤口或粘膜被污染。
建议：1、处理伤口；2、注射狂犬病人免疫球蛋白；3、注射狂犬病疫苗。
孕妇、儿童能否注射狂犬病疫苗？
姜主任分析，据统计被病犬咬伤后的发病率为15%，如果及时处理伤口和接种疫苗的话，发病率可以降低到1%。但接种人用狂犬病疫苗无任何禁忌症，包括婴幼儿、孕妇、哺乳期妇女和免疫功能低下者，如有严重过敏史、其他严重疾病等不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗。
根据陕西省卫计委公布，我省自年汉中报告狂犬病例以来，所有地市均有狂犬病例。卫计部门提醒，夏季天气炎热，犬类动物烦躁不安，加之人们穿戴较薄，一旦被带有狂犬病毒的动物所伤，易感染狂犬病，因此夏季成为狂犬病发病的高峰期。截止医疗发展的今天，仍然没有针对狂犬病治疗的有效手段，一旦感染狂犬病，死亡率是%。世界卫生组织认为，及时、科学和彻底的暴露后预防处置能够避免狂犬病的发生。
很多被犬、猫等动物咬伤后就会去犬伤门诊“打疫苗”，犬伤处置“三板斧”：清理伤口;接种狂犬病疫苗;使用人狂犬病免疫球蛋白。
1清理伤口包括彻底冲洗和消毒处理。由于被狗咬伤的部位可能携带大量的狂犬病毒和各类细菌，通过冲洗和消毒有助于伤口愈合、避免感染，更重要的是降低狂犬病毒总量。由于犬齿成弯勾样且伤口多为不规则的撕裂伤，很难把肉眼难以分辨的病毒颗粒完全清楚，这时就需要进一步的处理了。
2接种狂犬病疫苗。疫苗相当于人体免疫系统的老师，它可以告诉人体免疫系统——“谁是敌人”。而狂犬病疫苗真正能够“教会”人体这个能力需要至少7天时间。因此，即便在第一时间接种疫苗，都存在一个免疫系统的监视“空窗”期，对付普通的犬伤还尚可，如果流血乃至伤到肌肉，就必须用人狂犬病免疫球蛋白了!
3人狂犬病免疫球蛋白是针对狂犬病毒的一把利器。它可以直接识别狂犬病毒病让它无法进犯人体。但是它有几个弊端，首先它是“一次性”的，会消耗没的;贵;血制品;市场紧缺。
疫苗管理：
自年下半年，省卫计委已对陕西省疫苗流通和预防接种管理采取了一系列监管和措施保障，确保狂犬疫苗等二类疫苗的渠道通畅。
那么，既然排除了疫苗的质量问题，有人会问：为什么双保险也“无效”了?
根据《狂犬病预防控制技术指南(版)》(简称“方案”)提供的数据，“在发达国家中应用疫苗免疫失败率为每人中1例，而发展中国家为每到人中发生1例。”
免疫失败的原因
湖南省对～年报告的例狂犬病病例进行分析，认定其中有13.27%为狂犬病暴露后预防处置失败病例。据报道，～年湖南省共有名狂犬病暴露者到全省各级医疗机构进行了预防处置，例为暴露后预防处置失败病例，其中35人在暴露后同时进行了伤口处理、应用狂犬病被动免疫制剂和使用狂犬病疫苗，初略估计暴露后预防处置失败率为1.24/万，同时使用了3项处理措施的失败率为0.43/万。该研究发现，22.35%的患者选择在村卫生室、个体诊所或药店接种疫苗，且均未使用被动免疫制剂;暴露后有15.84%的人因为缺乏相关的狂犬病防治知识，经济困难，不能承受太高的狂犬病疫苗与免疫球蛋白的价格，同时存在侥幸心理，不听从医务人员的建议，虽然在暴露后立即到医疗卫生机构进行了伤口处理，但最终选择放弃进一步的预防处置，最终导致预防处置失败;失败病例中13.86%为极短潜伏期的患者，对这些病例如果仅使用狂犬病疫苗根本就起不到任何的保护效果，必须依靠被动免疫制剂，其作用是在疫苗诱导产生必要数量的抗体之前，在患者暴露部位立即提供中和抗体，直接提供被动免疫保护。
广西省对～年例狂犬病死亡病例进行分析病归纳为8种失败原因：暴露后伤口不冲洗处理或不及时、伤口处理不规范、不按规程接种疫苗、伤及头面部、多处伤、III级暴露、未联用狂犬病被动免疫制剂、联用狂犬病被动免疫制剂不及时。
犬伤政策
针对目前存在的问题，陕西省政府、省卫计委在年出台了犬伤门诊规范化建设标准，在每个县至少设置1家犬伤规范化处置门诊，并将犬伤患者处置费用及疫苗接种费用纳入新农合门诊报销范畴。
当务之急
陕西省自年汉中报告狂犬病例以来，所有地市均有狂犬病病例。
由于伤者是指西稍门附近被咬伤的。这已处在二环以内的主城区，家养哺乳动物以及各类流浪狗、流浪猫非常多。为了避免悲剧重演，我们除了做好大力宣传犬伤后及时就医，更要加大对各类动物的管理力度。
主办单位：印江自治县卫生计生局 印江自治县计划生育协会主 编：代红军 编 审：任平波编 辑：杨昌建 代 娅
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