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名家视点HBV感染的育龄期妇女应如何

文章来源：高免疫球蛋白血症发布时间:2017-10-31 23:18:58 点击数：次

韩国荣

医院妇产科

　　　　　　编者按：

　　“第二届东方感染病-肝病论坛”期间，医院妇产科韩国荣教授发表了题为“育龄期乙肝患者的管理和抗病毒治疗策略——从指南看育龄期患者的管理”的主题演讲，本刊特邀韩国荣教授就此话题撰稿。

　　亚太地区是慢性乙型肝炎感染高发区，其主要传播途径是母婴传播。据统计，中国每年有万乙型肝炎孕妇分娩，有10～15万新生儿因免疫失败而感染。医院于年开始对这部分孕妇及婴儿进行系统管理，推行规范的婴儿联合免疫，并根据病毒载量和孕妇疾病状态评估其高危因素。自年起对高危人群进行抗病毒治疗的系列研究，临床上依据患者疾病状态和药物特点进行个体化精准治疗，获得了很好的母婴阻断效果和安全性，现注册在美国抗逆转录酶药物妊娠登记处（APR）的治疗病例已千余例。年欧洲乙型肝炎防治指南及亚太乙型肝炎防治指南以此为重要证据，将抗病毒治疗首次推荐用于妊娠乙型肝炎的防治。中国育龄HBV感染人群基数大，医院也先后积累了较大样本的研究成果和临床实践经验。基于这些循证医学证据，年中国乙型肝炎防治指南及美国肝病研究学会乙型肝炎防治指南亦将抗病毒治疗写入妊娠乙型肝炎防治，对控制妊娠期肝炎及消除母婴感染起了重大的推动作用。

　　医院和美国纽约大学潘启安教授合作，在中国进行了多中心、前瞻性、随机对照替诺福韦酯（TDF）母婴阻断研究，获得了很好的治疗效果和安全性，经过团队4年多的艰辛努力和付出，最新研究成果发表于《新英格兰医学杂志》（NEnglJMed），这一成果非常令人欣喜，这为中国乙型肝炎孕妇母婴传播防治提供更加有力的循证医学证据，亦为慢性乙型肝炎孕妇提供了另一个治疗药物选择，更为推动全球降低慢性乙型肝炎及相关肝脏疾病发生、最终消灭乙型肝炎产生重要影响。

　　对于慢性HBV感染育龄期妇女这部分特殊人群，特定的检测、干预及随访措施值得　　目前我国育龄妇女慢性HBV感染率达7.18%。育龄期人群如此高的HBV感染率带来的严峻问题之一就是增加了母婴垂直传播的机会，而感染HBV时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围产期感染HBV有90%将发展成慢性感染；阻断围产期传播或垂直传播是一个主要目标。对新生儿采用乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白的主被动免疫措施是预防HBV母婴传播安全而有效的措施，然而，即使采取了上述免疫接种措施，仍有5%～10%的HBeAg阳性孕妇所生的婴儿感染HBV。

　　育龄HBV感染的妇女需行孕前、孕期和产后的管理，孕期和产后可诱发肝炎活动，妊娠期患者免疫系统的变化增加HBV复制，产后免疫系统激活可使ALT波动及慢性乙型肝炎患者病情加重，婴儿免疫失败则发展为慢性乙型肝炎感染。

　　尤其现在二胎政策放开，对慢性HBV感染育龄妇女二胎生育的风险因素评估和管理尤为重要，如何保证母婴平安，减少HBV阳性母亲传染给下一代，一直是HBV感染家庭困扰、焦虑的问题，是医生不可回避的问题和挑战，更是全社会　　抗病毒治疗在育龄期妇女的应用是目前肝病专家讨论和　　药物的选择建议：降病毒的效率LDT、TDF优于LAM，LDT对降低血清e抗原含量及e抗原血清学转换具有优势，耐药发生率LAMLDTTDF。对于既往没有核苷类药物治疗史的e抗原阳性、病毒载量高的慢乙型肝炎孕妇可先选LDT，如有核苷类药物治疗史，需评估有无病毒变异和发生耐药风险，根据情况选择TDF、LDT或LAM。TDF被认为是妊娠期LDT、LAM耐药的最佳选择。

　　对妊娠期抗病毒治疗需思考的一些问题：①慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗中妊娠如何处理；②HBV感染者妊娠过程中出现肝炎活动的治疗；③高病毒孕妇为阻断母婴传播妊娠晚期核苷类药物的应用；④药物如何选择，哪些药物更安全。妊娠期抗病毒药物的用药指征、用药时间及疗程、停药问题及随访观察总结见图1。

图1：育龄期乙型肝炎患者抗病毒治疗路径

　　综上，妊娠期妇女抗病毒治疗需要个体化和细致化地评估母儿的风险/获益比；抗病毒治疗获益包括：①降低高病毒血症孕妇的垂直传播概率；②管理CHB孕妇急性加剧和重度纤维化/肝硬化进展；③使肝炎及肝硬化患者获得妊娠。慢性HBV感染育龄妇女的管理和妊娠期抗病毒治疗不仅是疾病问题，更是家庭、心理、人文及社会问题。通过对育龄慢性HBV感染妇女的规范管理和治疗，降低母婴并发症及孕期风险，实现母婴零传播，推动全球根除乙型肝炎目标的最终实现。

专家简介

韩国荣

　　韩国荣，主任医师、博士生导师、医院妇产科主任，中华医学会感染病分会妊娠感染及肝病学组委员、江苏省中西医结合学会围产分会副主任委员、江苏省医学会妇产科分会委员、全国妊娠乙肝防治技术专家委员、南京市医学会妇产科分会及围产分会委员、南京市产科急救小组专家成员，江苏省科教兴卫领军人才、江苏省工程人才、南京市行业技术学科带头人、南京市突出贡献中青年专家。

　　从事妇产科临床、科研工作30年，擅长高危妊娠和妇科肿瘤的诊治。对妊娠合并肝病及乙型肝炎病毒母婴传播阻断进行了深入研究，完成了多项研究课题。发表论文五十余篇，SCI16篇，获得十余项省市科技进步奖及新技术引进奖。

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