细胞如棋,信不信我浆你一军

　

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作者：医院

整理：医院

审校：陈医院

病史摘要：

患者，女，64岁。半月前感乏力伴食欲减退，偶感恶心，无发热，于外院查血常规，Hb:74g/L，PLT:22×/L，骨穿考虑AL。为进一步诊治来我院。体查：贫血貌，皮下无淤点淤斑，齿龈无出血，胸骨无叩痛，心率80次/分，律整，双肺呼吸音清，腹平坦，压痛阴性，无反跳痛及及肌紧张，肝脾肋下未触及肿大，肾区无叩痛，双下肢无浮肿。

相关实验室检查：

血常规及血型：

生化+电泳：

外周血涂片：

骨髓涂片：

精彩讨论：

刘英华-医院：血片镜检：中晚幼粒细胞：6%，中性分叶核粒细胞：39%，淋巴细胞：47%，单核细胞：4%，中晚幼红：8%，分类不明细胞4%。请各位老师发表高见。

李相磊-医院：M6？看组化排除淋巴瘤。

宋国良-医院：MPO?PAS？

刘英华-医院：当时没有PAS试剂，我发MPO染色。

杨礼-医院：刘老师，这个人的电泳结果是没有发现M带吧?看这个人生化肌酐有点高，血钙高，外周血的细胞有点浆细胞的感觉，刚开始想的会不会是LPL?

刘苏-医院：我看着像髓系，单个大核仁。

刘英华-医院：我当时看形态觉得像单、M6或淋巴瘤。我来发流式结果。

宋国良-医院：浆细胞！

杨礼-医院：这例异常细胞没有表达CD。

李相磊-医院：有免疫固定电泳吗？

刘英华-医院：

杨礼-医院：不知道有没有做MYD88LP？

刘英华-医院：CD45-，CD38bri。

杨礼-医院：是，CD19阴性。那群淋巴细胞有看看轻链是多克隆还是单克隆的吗？

刘英华-医院：流式是外送的，血清游离轻链结果如下：

姜方毅-医院：球蛋白不高，lambda轻链增高。刘老师，骨髓怎么分？

刘英华-医院：

杨礼-医院：影像学有骨质破坏吗？

刘英华-医院：1个月前磕碰后有肋骨骨折。影像没有明显改变。

杨礼-医院：一般MM是单克隆的，也有CD阴性的MM。有病理结果吗？

刘英华-医院：

尿游离轻链结果：

FISH结果：

活检结果：

宋国良-医院：形态很不典型。

刘英华-医院：是啊，形态不典型，球蛋白不高，只看形态不好报。

杨礼-医院：流式除了没表达CD外，其他还是很符合恶性浆细胞的表达的。

朱秋红-医院：形形色色的浆细胞，又见一种！好病例！

李婷-医院：临床表现CRAB其实占全了，但是形态太不典型。

夏献颗-医院：像单，像红，就是不像浆啊。

刘英华-医院：因为MPO阴性，红细胞没有缗钱，球蛋白不高，不能确定，我们等外送电泳和流式回来发报告的。现在单形态越来越不敢报了。

朱秋红-医院：这会儿看血片那几个细胞，像原始浆。

张云-医院：而且有缗钱状红细胞。

张宏-医院：其实这会细看还有那么点像，核偏一边，核旁有淡染区，属于3型浆细胞瘤，4型也有。

刘英华-医院：请教各位老师，这病人属于什么型MM?谁有些方面资料？

沈玉雷-血液病理

分子病理：poorlydifferentiatedMM。

项喜喜-医院：

李婷-医院：项老师是想说这俩大核仁特别像浆细胞的吗？

项喜喜-医院：这两个细胞应该是典型的原浆细胞，这个人外周血有原幼浆，红细胞缗线状排列不明显，所以这个人应该是个浆白。外周血这类细胞比例占多少呢？

李婷-医院：4%。

项喜喜-医院：没有10%。

龙芳-华西在读研究生：项老师，我看有的书上原发浆白，红细胞多缗钱状不明显。继发性的多明显。是这样吗？

项喜喜-医院：对，非常对。

沈玉雷-血液病理

分子病理：流式CD阴性，骨髓活检却是阳性，你信哪个？

沈玉雷-血液病理

分子病理：骨髓活检组化到底该做哪些？缺了什么？哪些没有必要？

宋国良-医院：活检应该更准。

杨礼-医院：活检没做CD19，ki-67是想鉴别浆母细胞淋巴瘤吗？

李婷-医院：项老师，这是MAF和FGFR3/MMSET，有了这俩，染色体还需要吗？

项喜喜-医院：这个我不是太清楚。CD阴性是不是技术出问题了？

李婷-医院：活检的CD是阳性，流式抗体有问题？还是标本处理的问题？

朱萍-医院：流式报告显示14号采样，16号检测，有时候随着标本时间的延长，阳性减弱变为阴性。

李婷-医院：沈老师，FISH都提示了，染色体做的目的是？

沈玉雷-血液病理

分子病理：FISH不能取代染色体。

李婷-医院：MICM一个都不能少，综合诊断。活检应该要做CD45，CD19和CD。

沈玉雷-血液病理

分子病理：MM病人，流式齐全，骨髓活检可以什么组化染色都不做。流式知道表型，染色体和FISH知道预后，活检看到骨髓累及程度，做这么多组化染色没有必要，这例重复一下CD就行。流式CD38、lambda阳性，骨髓活检再重复一次，意义何在？

沈玉雷-血液病理

分子病理：MM流式不够标准，缺了什么？MM是常见浆细胞病，各项检查大家应该都熟悉。

李婷-医院：缺少CD56、CD28、CD、CD81、CD27？

刘英华-医院：沈老师，是不是膜的轻链要做，要看看B细胞？

杨再林-重庆医院：这个流式需要做B浆鉴别，到底是浆还是B伴浆分化。

沈玉雷-血液病理

分子病理：肿瘤细胞ki67高达80%,应该想起plasmablasticlymphoma。

刘英华-医院：沈老师，如果单纯MM，Ki67不应该这么高是吗？您这例在流式上有什么特点？

沈玉雷老师-血液病理

分子病理：浆细胞是终末分化细胞，Ki67应该很低，一般不超过5%。但是骨髓瘤细胞分化程度不同，Ki67也不同，但80%很罕见。这例主要是plasmablasticmorphology。

李婷-医院：那这例不确定是MM，需要继续和PBL鉴别？

刘英华-医院：沈老师，浆母细胞是形态上原始浆细胞吗？

沈玉雷-血液病理

分子病理：上面文献[1]中有二者鉴别表，一清二楚。二者形态上几乎没有办法区别，一个是骨髓瘤，一个是淋巴瘤。形态非常类似的还有三个病要区别的：1、primaryeffusionlymphoma；2、ALKpositiveDLBCL；3、EBVpositiveDLBCL。

殷仁斌-郑州金域临床检验中心：HHV-8阳性的大B应该也算一个。补充一下哈，沈老师提到的1、2骨髓累及比例还是很高的。

沈玉雷-血液病理

分子病理：形态上非常相似。这个时候HHV8、ALK、EBER就派上用场了!如果是形态类似的淋巴瘤，治疗是完全不一样的。对于这种一眼不能确定是否骨髓瘤细胞的，分化比较差的浆细胞疾病，诊断还是要全面，三思而行。

杨礼-医院：刘老师，您这例还做了MRD是吗？

刘英华-医院：是的，治疗近2个月时，残留细胞低于10-4。

杨礼-医院：刘老师，您可以随访一下这个病人，感觉听了沈老师的分析后，不知道这个患者后面还会不会有变化。

李婷-医院：非常感谢各位老师，真是开阔了思维，以为是妥妥的骨髓瘤，没想到还需要跟淋巴瘤鉴别。怪不得形态这么不典型。形态总是让人惊喜、让人迷惑，由此可见MICM多重要，也检验大家了鉴别诊断的功夫。

刘英华-医院：沈老师，如果是淋巴瘤，M蛋白和游离轻链结果有区别没？

沈玉雷-血液病理

分子病理：淋巴瘤也可以有M蛋白。

沈玉雷-血液病理

分子病理：这个病人诊断骨髓瘤没有问题，但是Ki-%还是要想想类似疾病。单纯形态角度，有4－5个疾病都在鉴别范围内。

刘英华-医院：非常感谢沈老师！非常感谢各位老师！学习了，是要多分析，多想想。我继续跟踪这个患者，有情况向大家汇报。

陈宏伟-医院：刘老师的病例非常精彩，这个形态我会首先考虑到DLBCL，其次是纯红。外周血有几个细胞倒是像浆细胞，但是您的染色液可能也是贝索试剂，贝索试剂染色胞浆本来就会偏蓝一些，这例MM真的容易误诊！希望大家在今后的病例讨论中多问几个为什么，有时候提出问题比解决问题更重要！百家争鸣，各抒己见！病例讨论更多的是大家的交流和思维的碰撞！沈老师等几位老师就此病例提出的鉴别诊断非常开拓视野，在书本上是找不到这么发散性思维固有的资料的。通过病例的深入讨论，我们能够学到更深入的新知识、新观点！感谢各位专家的精彩点评和指教！

诊断难点：

本病例的诊断难点在于患者生化球蛋白不高，免疫固定电泳不典型、骨髓细胞形态极具迷惑性，流式异常细胞未表达浆细胞特有的抗原CD，这些不典型表现均增加了该病例的诊断难度。但仔细辨别，该患者临床CRAB表现均具有，外周血异常细胞也具有浆细胞的特征，所以应该想到MM的可能，最终通过骨髓活检、染色体和FISH最终诊断为MM。此类骨髓瘤细胞Ki-67高达80%，形态上类似母细胞型，还需与浆母细胞淋巴瘤进行鉴别。通过这个病例，再次体现了MICM诊断的重要性，也表明虽然形态学表现不典型，但仍可通过涂片里细胞形态的蛛丝马迹发现线索，进而提醒临床医生完善相应的检查，进行鉴别诊断。

最终诊断：多发性骨髓瘤（MM）

病例聚焦：

一．诊断标准

多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是恶性浆细胞病中最常见的一种类型，又叫骨髓瘤、浆细胞骨髓瘤或Kahler病。多发性骨髓瘤的特征是单克隆浆细胞恶性增殖并分泌大量单克隆免疫球蛋白。恶性浆细胞无节制地增生、广泛浸润和大量单克隆免疫球蛋白的出现及沉积，正常多克隆浆细胞增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制，从而引起广泛骨质破坏、反复感染、贫血、高钙血症、高粘滞综合征、肾功能不全等一系列临床表现并导致不良后果[2]。年中国MM诊治指南对于活动性MM诊断标准如下[3]：

注：a无血、尿M蛋白量的限制，如未检测出M蛋白（诊断不分泌型MM），则需骨髓瘤单克隆浆细胞≥30％或活检为浆细胞瘤；b其他类型的终末器官损害也偶有发生，若证实这些脏器的损害与骨髓瘤相关，可进一步支持诊断和分类；c校正血清钙（mmol/L）＝血清总钙（mmol/L）－0.×血清白蛋白浓度（g/L）＋1.0（mmol/L），或校正血清钙（mg/dl）＝血清总钙（mg/dl）－血清白蛋白浓度（g/L）＋4.0（mg/dl）；d浆细胞单克隆性可通过流式细胞学、免疫组化、免疫荧光的方法鉴定其轻链κ／λ限制性表达，骨髓浆细胞比例优先于骨髓细胞涂片和骨髓活检方法，在穿刺和活检比例不一致时，选用浆细胞比例高的数值；e建议使用英国TheBindingSiteGroup的检测技术，需要受累轻链数值至少≥mg/L。

对于有症状的MM诊断主要是骨髓克隆性浆细胞＞10%或活检证实浆细胞瘤，且伴有终末期器官损害。对于无靶器官损害表现的，如果出现红色框里的1项或多项指标异常，也应该按活动性MM进行治疗，即有SLiM表现。

二、诊断要点

1.形态学特点：

骨髓细胞形态：骨髓瘤细胞形态呈多样性。分化良好者与正常成熟浆细胞形态相似，分化不良者呈典型骨髓瘤细胞形态，而多数瘤细胞形态似幼浆细胞或原浆细胞形态。同一患者的骨髓中可出现形态不一的骨髓瘤细胞。典型的骨髓瘤细胞较成熟浆细胞大，直径约30~50μm，细胞外形不规则，可有伪足，胞质蓝染，核旁空晕消失或不明显，胞质中可见泡壁含核糖核酸、泡内含中性核蛋白的空泡，也可见到含Bence-Jones蛋白的类棒状小体，以及外层含免疫球蛋白而内含糖蛋白的嗜酸小体（Russell小体），核较大，核染色质细致，有1-2个核仁。少数瘤细胞具有双核或多核，但核分裂并不常见。IgA型骨髓瘤细胞胞质经瑞氏染色可呈火焰状，此因嗜碱性糖蛋白被嗜酸性糖蛋白取代的缘故[2]。

外周血细胞形态：多发性骨髓瘤患者外周血一般无或可见极少骨髓瘤细胞，浆细胞白血病患者外周血可见大量骨髓瘤细胞（细胞比例常＞20%），细胞形态更具多样性变化。

2.血清电泳和免疫固定电泳：

血清白蛋白减少或正常，A/G比例常倒置。可见单克隆免疫球蛋白大量增多。单克隆免疫球蛋白在免疫电泳上表现为异常沉淀弧，在出现一种异常重链沉淀弧和一种异常轻链沉淀弧的同时，另一种轻链和其他类型重链常明显减少。根据免疫电泳结果可以确定单克隆免疫球蛋白类型，将MM分为八型：IgG型、IgA型、IgM型、IgD型、IgE型、轻链型、双克隆或多克隆型、不分泌型，各类型的特点可参考第二版《血液病学》[2]。典型的MM的血清电泳和免疫固定电泳图[4]如下：

3.免疫分型：

正常和异常浆细胞基本不表达膜的免疫球蛋白，因此鉴别浆细胞的克隆性时需要检测胞内的kappa和lambda抗原，恶性浆细胞多为单克隆，正常浆细胞为多克隆。正常浆细胞免疫表型为CD38str+CDstr+CD45+CD19+CD56-CD28-CD27+，为多克隆，而绝大多数恶性浆细胞为单克隆，免疫表型为CD38str+CDstr+CD45-CD19-CD56+CD28+CD27-[5]。其中，CD28在MM中是一个与生存有关的抗原分子，其表达与疾病的进展、髓外复发和发展成浆细胞白血病等高度相关，是一个预后不良的指标[6]。值得注意的是有些MM的恶性浆细胞可以表达CD45和CD19，这时胞内轻链限制性表达更有助于我们鉴别浆细胞的良恶性。流式检测具有快速、操作简便、多参数分析、预后判断等优点，对于这些少见疾病的诊断，流式检测比细胞形态学和病理组化检测更具优势。典型的MM的流式图[4]如下：

4.染色体及分子生物学检测[3]

5.危险度分层[3]

6.分期[7-8]

目前MM的分期推荐R-ISS分期系统，与ISS分期相比，R-ISS具有更好的预后判断能力，对MM患者的预后区分更加清晰、有效。

三、鉴别诊断

1.浆母细胞淋巴瘤（plasmablasticlymphoma,PBL）

PBL最早是在年[1]被认识的，首次报道在免疫缺陷，如获得性免疫缺陷综合征患者中，是一种极少见的，具有侵袭性的致死性B细胞非霍奇金淋巴瘤，肿瘤细胞与B免疫母细胞相似，但免疫表型为浆细胞表型。在HIV阳性患者中发病率高，临床表现以口腔包块最为常见，其他黏膜部位，如鼻腔、软组织和胃肠道均可受累。肿瘤细胞免疫表型为浆细胞表型，表达CD、CD38、MUM1，XBP1PRDM1/Blimp1过表达，而CD20、CD45弱表达或阴性，CD79a在50%-85%患者中表达。胞浆免疫球蛋白表达见于50%-70%的患者，轻链限制性。CD56通常阴性。假如出现CD56表达，需要注意是否有浆细胞瘤基础疾病而发生细胞转化。Ki-67通常很高，＞90%。EBER阳性见于60%-75%的患者[5]。约60%的患者有MYC基因易位，而这种易位在多发性骨髓瘤也可见到[9]，提示MYC基因可能与B淋巴细胞向浆母细胞转化过程中异常细胞的形成有关，但对于这两种疾病的鉴别作用还有待验证。随着临床和病理学家对PBL认知的提高，HIV阴性的PBL病例报道的越来越多，约29%-37%的HIV阴性PBL患者处于免疫抑制状态[10-12]，最常见的免疫抑制的原因是移植后淋巴增殖性疾病，约占50%，其他原因包括恶性肿瘤和自身免疫性疾病［10,13］。也有无免疫抑制相关病史的HIV阴性PBL报道[14]，表明目前PBL的发病机制还未得到完全阐明，Chang等［15］的基因组学研究显示，PBL的基因组畸变模式特征更加接近弥漫大B细胞淋巴瘤，而不是浆细胞骨髓瘤。

母细胞型骨髓瘤（plasmablasticmyeloma,PBM）是一种较少见的病理类型，最早由BARTL等人[16]在年提出，将骨髓瘤细胞分为浆母细胞型和浆细胞型。GREIPP等[17]在年又提出另外一种分类标准，将骨髓瘤细胞分为成熟型、中间型、不成熟型和浆母细胞型4种。浆母细胞形态学特点：染色质疏松、胞核直径＞10或核仁＞2、胞质较少、核质比高。PBM与PBL是截然不同的两种疾病，无论在治疗及预后上都大相径庭。但是二者在细胞形态上通常具有重叠，常常很难鉴别，有时连病理专家都很难区分，这时就需要临床医生根据临床表现进行鉴别。正如沈玉雷老师说的：有时病理难分辨的临床医生知道。下图是由JaniceSAhn等人[18]根据他们一个15年的回顾性分析提出的一个具有浆细胞形态肿瘤的鉴别流程图：

PBL、PBM、原发性渗出性淋巴瘤（primaryeffusionlymphoma），起源于HHV-8相关的多中心Castleman病的大B细胞淋巴瘤(castleman-LBCL)，ALK阳性的间变大B细胞淋巴瘤(ALK+largeB-celllymphoma)这几类疾病的细胞都具有浆细胞形态，并且免疫组化表型上也有重叠，当没有临床资料时，免疫组化可以先从EBV、HHV-8和ALK这三个组化指标把具有浆细胞形态的肿瘤分出大类来，然后再根据流程图一步一步进行鉴别。他们的数据显示，如果有淋巴结病变或口咽部软组织肿物，更倾向于淋巴瘤的诊断；如果仅仅只有骨髓病变和至少有一个骨髓瘤相关的临床表现时，骨髓瘤的诊断更为合适。不过他们在文末也指出，即便目前EBER阳性是较好鉴别PBL和PBM的指标，但有时也很难对二者进行鉴别诊断，希望在将来能出现更多具有特异性的鉴别指标。

医院张建富主任分享的PBL美图，在此特别感谢张主任。

2.浆细胞白血病（plasmacellleukemia,PCL）

PCL是一种少见的但具有侵袭性的恶性肿瘤，约占所有浆细胞疾病的1-2%[19]。目前对于PCL的诊断标准是外周血循环浆细胞（CPCs）≥20%或浆细胞总数≥2×/L，包括原发性PCL和继发于MM的PCL。但早在年就有文章[20-21]指出目前PCL的诊断阈值太苛刻，对于那些伴有≥2%CPCs的MM患者或是≥5%CPCs的MM患者，他们的预后都和≥20%CPCs的患者类似，提出应该降低诊断PCLCPCs阈值的设定。年，梅奥中心新发表的文章[22]里他们回顾了年到年共例MM患者（这些患者都有检测CPCs）的预后结局，发现具有CPCs的MM患者（不论比例多少）预后都比那些没有检测到CPCs患者的差，而有5%-19%CPCs的患者和≥20%CPCs的患者具有相似的预后。因此他们提出了新观点：对于确诊MM的患者，如果外周血浆细胞数＞5%即可诊断PCL。当然，这可能还需要时间进一步评估，可能在不久的将来PCL的诊断标准会被修改。

小结：

一般情况下MM的诊断相对容易，典型的临床表现+实验室结果就能诊断明确。但当遇到浆细胞形态不典型时，单纯靠形态学检查就很难诊断明确，正如本例骨髓瘤细胞所展示的形态学特点，还是很难单纯通过形态学诊断的，必须结合免疫固定电泳、流式、染色体和基因结果综合诊断。浆细胞和单核细胞一样，在形态上可以呈现出各种形态，叫它“百变大咖”一点都不为过，因此准确的诊断思路和全面的鉴别诊断显得尤为重要，既不能漏诊又不能误诊。这就需要我们形态人仔细甄别，通过形态学上的“蛛丝马迹”，抽丝剥茧，直到诊断明确！

参考文献：

[1]AnnMorris,GregoryMonohan.Plasmablasticmyelomaversusplasmablasticlymphoma:differentyetrelateddiseases.HematologyTransfusionInternationalJournal.，6（1）：25?28.

[2]张之南，郝玉书，赵永强，王建祥.血液病学.第二版.北京：人民卫生出版社，.

[3]中国医师协会血液科医师分会，中华医学会血液学分会，中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会．中国多发性骨髓瘤诊治指南（年修订）.中华内科杂志,,56(11):-.

[4]陈刚，李小秋．译．[美]ElaineS.Jaffe,NancyLeeHarris,JamesW.Vardiman，EliasCampo,DanielA.Arber．著．血液病理学．北京：北京科学技术出版社，.

[5]刘艳荣.实用流式细胞术—血液病篇.北京.北京大学医学出版社，.

[6]MarchesiF,MasiS,SummaV,GumenyukS,etal.Flowcytometrycharacterizationincentralnervoussystemandpleuraleffusionmultiplemyelomainfiltration:anItaliannationalcancerinstituteexperience.BrJHaematol.;(6):-.

[7]GreippPR,SanMiguelJ,DurieBG,etal.Internationalstagingsystemformultiplemyeloma.JClinOncol.5,23(15):-.[8]PaulumboA,Avet-LoiseauH,OlivaS,etal.RevisedInternationalStagingSystemforMultipleMyeloma:AReportFromInternationalMyelomaWorkingGroup.JClinOncol.,33(26):-.[9]XIAOR,CERNYJ,DEVITTK,etal.MYCproteinexpressionisdetectedinplasmacellmyelomabutnotinmonoclonalgammopathyofundeterminedsignificance(MGUS)Am.JSurgPathol.,38(6):-.[10]LiuJJ,ZhangL,AyalaE,etal.Humanimmunodeficiencyvirus(HIV)-negativeplasmablasticlymphoma:asingleinstitutionalexperienceandliteraturereview.LeukRes,,35(12):-.[11]CastilloJJ,WinerES,StachurskiD,etal.Clinicalandpathologicaldifferencesbetweenhumanimmunodeficiencyvirus-positiveandhumanimmunodeficiencyvirus-negativepatientswithplasmablasticlymphoma.LeukLymphoma,,51(11):-.[12]CastilloJJ,BibasM,MirandaRN.Thebiologyandtreatmentofplasmablasticlymphoma.Blood,,(15):-.[13]MorscioJ,DierickxD,NijsJ,etal.Clinicopathologic







































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