综述丨围术期低蛋白血症起因及最新研究进展

　

重视液体管理，保障手术安全

--白蛋白

作者：罗福文单位：大连医院急腹症外科01围术期低蛋白血症发生率高

低蛋白血症普遍存在于围术期患者。患者在手术后，常继发创伤性毛细血管渗漏［1］，主要表现为毛细血管内皮损伤、血管通透性增加，此时就会出现低蛋白血症。

年费森尤斯卡比公司发起了一项在国内家医院开展的多中心、前瞻性调研，涉及例非心脏手术患者，结果显示围术期患者普遍存在低蛋白血症的状况，其中例患者在术后呈现低蛋白血症状态（以白蛋白含量30g/L为标志），低蛋白血症的发生率为29.17%。

曹富民等人调研了20例胸外科癌症患者的血流动力学数据，发现患者在术前、术后第1、3、5天的血清白蛋白含量分别为38.0g/L、29.0g/L、23.0g/L和25.8g/L，术后第3天低蛋白血症发生率最高，达75%（15/20）[2]。该结果在柳维林等人关于例普外科行中等程度以上手术患者的调研中也被证实，术后血浆白蛋白水平较术前明显降低(t=-22.，P0.)，术后第3天血浆白蛋白水平降至最低，且术前血浆C-反应蛋白≥10mg/L的患者术后血浆白蛋白下降得更为明显[3]。

02围术期低蛋白血症造成诸多危害

白蛋白由于其分布广泛，在维持机体平衡上起着关键作用。正常水平的血浆蛋白，特别是白蛋白，能够防止水肿的发展，并能维持血管内液体静水压和胶体渗透压之间的平衡[4]。

白蛋白具有抗氧化性，参与清除炎症性疾病发病机制中的氧自由基[5,6]。因此，低蛋白血症与水肿和炎症感染的发生密切相关。BohDD等人的研究表明，与正常白蛋白浓度的患者相比，低蛋白血症患者发生手术部位感染、肺炎、住院时间延长和再入院的风险更高[7]。

低蛋白血症可与肝硬化、营养不良、肾病综合征和脓毒症等多种疾病相关，其与不良手术结果的关系是公认的，该指标的负面影响在心脏、骨科、胃肠道和泌尿外科等手术中均有显示。ChristianP.M在美国开展的涉及例患者16种常见外科手术的研究发现，术前低蛋白血症患者（例，占17.54%）在心血管疾病(0.99%vs2.09%)、肺部疾病(3.54%vs8.78%)、神经性疾病(0.50%vs1.02%)、血栓栓塞(1.48%vs2.99%)、肾病(0.89%vs2.19%)、泌尿道感染(2.14%vs4.02%)和伤口并发症(11.55%vs5.91%)方面的发生率均高于正常白蛋白浓度的患者(P0.)[8]。

此外，无论何种病因、何种手术类型，低白蛋白血症都与较高的病死率相关。入院时白蛋白含量较低的患者术后病死率较高，住院时间较长，出院后更有可能再次入院。GibbsJ等人在关于白蛋白水平对病死率影响的最全面的研究中发现术前血清白蛋白是术后病死率和发病率最强的预测因子，在重大非心脏手术中，白蛋白水平下降的患者30天病死率约为3.9%[9]。而ChristianP.M等人的研究也有相似结果，低蛋白血症患者的术后病死率为3.81%，高出正常白蛋白浓度患者病死率（0.87%）近4倍(P0.)[8]。

03围术期低蛋白血症的主要原因

低白蛋白血症的定义是血清白蛋白含量小于35g/L，有时临床上以低于25g/L作为显著低蛋白血症的标志。血清白蛋白浓度降低可由能量或氨基酸供应减少、肝脏合成受损、损失增加、组织分解代谢增加或分布等问题引起[10]。

白蛋白是一种阴性的急性期蛋白，因此在急性疾病状态下经常会观察到低白蛋白血症。在脓毒症、感染、外伤或大手术后，白蛋白含量在事件发生1周内可降低10~15g/L，含量降低的原因是肝合成白蛋白减少，渗漏到组织间隙的情况增加，白蛋白分解代谢加速。炎症过程中白蛋白合成的减少可能有白细胞介素1（IL-1）、白细胞介素6（IL-6）和肿瘤坏死因子a（TNFa）等因素的作用，白蛋白经毛细血管的漏出率是合成白蛋白量的10倍，因此经毛细血管漏出率在血清白蛋白浓度的急性变化中起重要作用。在一些疾病中，血管通透性的增加会加速经毛细血管白蛋白的丢失，促进低蛋白血症的发展，而在脓毒症的情况下，这一过程变得更快：内皮完整性受损导致毛细血管通透性增加，甚至会比正常值高13倍，血清白蛋白大幅减少。

在一些临床实践中，低蛋白血症是由多种机制引起的。例如，肝硬化患者肝细胞合成受损，经毛细血管漏出率增加。糖尿病患者合成率降低（胰岛素输注可改善），经毛细血管漏出率增加。在大手术中，白蛋白经毛细血管漏出率增加，淋巴流动率减少。而在黏液性水肿中，白蛋白血管外容量增加与分解代谢率降低相关。因此，低蛋白血症的病因分类是比较复杂的。表1展示了AngeloG等人总结的试验性方案[4]。

04处理低蛋白血症的有效方式

白蛋白在维持机体的胶体渗透压、参与体内药物代谢等方面具有重要作用，对于各种病因导致的低蛋白血症，围手术期给予药物干预减少患者蛋白的血管外渗漏具有重要的临床意义。目前，指南推荐使用的疗法主要有输注人工胶体、晶体和白蛋白液体[11]。

胶体液作为一种大分子物质可以治疗成人的毛细血管渗漏综合征，减少白蛋白的血管外渗出，从而发挥治疗低蛋白血症的作用。张建中等人[12]将48例创伤骨科患者分为晶体液和胶体液两组，分析两种疗法对血清白蛋白的影响，结果显示与晶体液相比，胶体液组的血浆循环内皮数量在急性血液稀释24h后明显降低（P0.05）；胶体液组的血清TNF、IL-6（炎症因子）和C反应蛋白在急性血液稀释24h和48h后明显降低（P0.05）；胶体液组的白细胞介素10（抗炎因子）在急性血液稀释24h和48h后明显升高（P0.05）。同时，根据荧光光谱结果，胶体液与血清白蛋白发生结合作用，改变了血清白蛋白的空间结构，血清白蛋白中的Trp-结构蛋白与胶体液的相互作用形成1∶1复合物，体积增大，因而利于机械堵漏，这论证了胶体液减少患者术后低蛋白血症发生的机制。

DaisukeT等人[13]开展了一项为期18个月涉及例腹部大手术患者单中心、前瞻性、观察性研究，比较了晶体液、胶体液和白蛋白溶液对血流动力学的治疗效应，结果显示输液复苏30min后，胶体液（7.3%）和白蛋白溶液（6.3%）的血浆容量中位增加率均高于晶体液（1.0%）；胶体液（增加0.6mmHg）和白蛋白溶液（增加0.7mmHg）的血浆胶体渗透压变化明显优于晶体液（降低0.6mmHg）；胶体液（8ml/m2）每搏输出量峰值显著高于晶体液（5ml/m2）和白蛋白溶液（5ml/m2）；胶体液（ml/m2）和白蛋白溶液（80ml/m2）输液复苏的每搏输出量曲线面积显著高于晶体液（26ml/m2）。这说明使用胶体液和白蛋白溶液进行液体复苏后血管内容量效应和血流动力学效应更为显著。

05讨论和总结

由于机体围术期容量的剧烈变化，低蛋白血症极为高发，并引起感染、肺炎、脓毒症等并发症发生率增加，进而导致住院时间延长、再入院风险和病死率增高等不良后果。对于围术期低蛋白血症的治疗，应根据患者具体病因和各项临床指标选择适合个体特征的目标导向疗法。特别是，胶体液具有减轻血管内炎症反应和机械堵漏的特殊作用，对围术期低蛋白血症有一定的治疗作用。

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[1]BressanAL,PereiraD,MedeirosPM,etal.Howrelevantarevascularendothelialgrowthfactorandintercellularadhesionmoleculeinthesystemiccapillaryleaksyndromeofpsoriasis.AnBrasDermatol.,92(6):-.

[2]曹富民，仝瑞峰.胸外科癌症患者围术期低蛋白血症分析.中国胸心血管外科临床杂志.,19(04):-.

[3]柳维林，丁连安，高晓明.围术期C-反应蛋白水平与术后低蛋白血症发生的相关性探讨.中华现代外科学杂志.,06():44.

[4]AngeloG,AlbertoV,MassimoB.Hypoalbuminemia.InternEmergMed.,7(3):S-S.

[5]FanaliG,MasiA,TrezzaV,etal.Humanserumalbumin:frombenchtobedside.MolAspectsMed.,33(3):–..

[6]NicholsonJP,WolmaransMR,ParkGR.Theroleofalbuminincriticalillness.BrJAnaesth.,85:–.

[7]BohDD,ShenMR,KayupovE,etal.Hypoalbuminemiaindependentlypredictssurgicalsiteinfection,pneumonia,lengthofstay,andreadmissionaftertotaljointarthroplasty.JArthroplast.;31(1):15–21.

[8]ChristianPM,ArturoJR,DeepanshD,etal.Theassociationofhypoalbuminemiawithearlyperioperativeout

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