试试就试试

是药三分毒，即便是记性再好的人也记不住所有药物的副作用，对于某些少见和罕见的副作用，我们如何去判断是不是药物引起的呢？

患者，女性，26岁，入院前一个月开始出现发烧、咳嗽和咳痰，体温最高可达40℃，医院按照肺炎治疗效果不好，一周前患者极端高热状态下可出现癫痫样发作，此后这种发作逐渐变得频繁而严重，以至于发作间期意识也是混乱的。患者家属曾带着病例资料来我院求过诊，医生考虑自身免疫性脑炎，于是就在当地完善了腰穿检查，并用上了丙球，但是家属说患者症状并无明显缓解，在一次体温计显示“41℃”之后家属终于急火攻心，匆忙地带着病人踏上华山求医之路。

那是一个星期五，家属原本说好上午能来，但路上出了点医院，此时患者体温高达40℃，精神萎靡，情绪低落，查体不能合作，自己姓甚名谁都搞不清楚，更别提时间、空间、计算力和记忆力了，颈软，克氏征阴性，四肢肌力佳，病理征阴性，结膜色淡，提示有贫血，脉细弱，皮肤可见花斑。此时家属已经哭成一堆，要求赶快用药，赶快降温，吵嚷之声在楼道内就能听到，其他房间的病人都好奇地伸长脖子探望。“你们镇定点！”我委婉而略带威严地告诫他们。医院向来是哭闹不断的地方，这种焦虑情绪是会影响一个人的判断力的，所以作为医生首先需要有很强大的内心，不能乱了方寸。于是我进一句出一句地逐步稳住了家属的情绪，平静之后我套出来一些情况：这个患者既往有多年的贫血史和颈部淋巴结肿大病史，在医院检查发现有诸多的系统性问题，如甲状腺功能减退、心包积液、肺结节、胸椎椎骨改变、高免疫球蛋白血症（球蛋白水平是正常上限的一倍，在用丙球前就是如此）。而患者使用丙球的时候还用过3天小剂量地塞米松，也就是在这3天里患者体温曾经下降过，然而一停药体温立刻反弹，即出现最开始的一幕。

显然这是一个风湿免疫系统疾病，需要鉴别的是某些血液系统肿瘤，特别是多发性骨髓瘤。不过此时已临近周末了，要通过辅助检查去明确病因是不现实的，当务之急是怎么处理。鉴于患者用地塞米松有效，我建议家属索性激素正规地用一把，如果是风湿免疫性疾病那就控制住了，退一万步说，即便是血液系统肿瘤，激素也是不可或缺的，于是当天晚上我们就给病人输上了大剂量甲强龙。

没有消息是最好的消息，周末值班医生没有烦我，周一我得知经过上周五一晚上的处理，患者周六体温便降到37℃，之后也没再出现过癫痫发作，周一查体的时候患者精神较前明显好转，不过近事记忆和计算力还是明显减退的，我们给她安排了PET-CT检查，未发现肿瘤的证据。实验室检查提示风湿指标全面飙升：ANA1:（+），p-ANCA，SSA，SSB，RF等均不同程度阳性，C3和C4明显降低，IgG为43.4g/L，是正常上限的一倍还要多，并有轻度的贫血和白细胞计数下降。

主角登场

此后一周患者认知功能改善是很明显的，她终于能够记住我姓章，头颅MRI和脑电图都没有见到异常，家属焦急的心终于放下来了。风湿科医生来会诊，又问出患者有脱发，关节痛等表现，加上之前的贫血、皮肤网状青斑、心包积液等线索，综合考虑为结缔组织病（狼疮前期可能），建议加用羟氯喹mgbidpo。患者病情继续好转，然而好景不长，又到了周末，我突然接到值班医生的电话，患者又发癫痫了，家属哭成一堆。究竟怎么回事？我询问了值班医生，“发烧吗？”“没有。”“说胡话吗？”“没有。”“激素减快了？”“也没有。”“最近加过什么药么？”“羟氯喹，3天前加的。”“停掉。”到了周一我问病人什么情况，她说她坐在那里忽然感到一股仙气往上涌，之后就什么都不知道了，家属补充说，患者意识丧失之后就出现面部和肢体抽搐，大约5分钟停止发作，不过和以往发作不同，她抽完之后没有出现长时间的意识混乱。这次发作是怎么解释的？我认为是羟氯喹引起的，不过也有人认为是结缔组织病还没控制好导致的，我觉得我无法反驳。但自从停用羟氯喹后，患者再没出现这种发作，直至她出院。出院前家医院风湿科继续就诊，谨慎起见我在出院小结里详细地记录下了这段病程，以供同行参考。

试试？试试就试试！

患者出院以后一切安好，1个月后来找我随访，家属给我看了某院风湿科的门诊病历记录。咦，羟氯喹mgbigpo，咋又吃上去了？家属说这是上午去看门诊时医生新开的，还没吃呢。我有点担心诱发癫痫发作，但也不敢太执着于自己的观点，于是没有提出十分明确的反对意见，只说如果有什么问题及时跟我联系。3天之后家属来消息了，又发癫痫啦！而且一天发了两次！问我怎么办？此时患者激素在逐步减量中，这是狼疮复发还是羟氯喹诱发的癫痫呢？鉴于患者不发热，发作间期意识清晰，我更倾向于后者，不过我还是建议他们再用几天看看，如果再发就停药。算命都不带这么准的，4天之后患者癫痫又发作了，家属哭成一堆。

羟氯喹和癫痫发作

羟氯喹和氯喹是奎宁的的衍生物，自然界的奎宁来自于金鸡纳树的树皮，因此奎宁又称金鸡纳霜。金鸡纳树原产于南美洲，奎宁在当地印第安语里即“树皮”的意思，是印第安人治疗疟疾的神药，17世纪之后奎宁被带到欧洲，拯救了无数生命，奎宁在二战期间是重要的战略物资，直到年之后才完全由人工合成，奎宁除了治疗疟疾外还能用于风湿性疾病的治疗，羟氯喹和氯喹是其减毒衍生物。奎宁略带苦味，是汤力水的成分之一，此物不可过量饮用，因为它是有一定毒性的。

羟氯喹常见的副作用有胃肠道反应、头晕、耳鸣、皮疹和搔痒等，而最严重的副作用包括视网膜色素沉着变化和视野缺损。副作用当中的确有惊厥这一提法，但并不是很浓重的一笔，而相关的文献也很少，GMalcangi等报道过一例17岁女性红斑狼疮脑病患者在服用羟氯喹（mg/d）2周后出现强直阵挛发作，而在停药之后再也没有出现过发作，作者最终对这层关系很谦虚地用“possible”一词去形容。

G.Malcangi,etal.Hydroxychloroquine-inducedseizureinapatientwithsystemiclupuserythematosus.RheumatologyInternational0,20(1):31–33.

我告诉患者家属立即停用羟氯喹，以后这药无论如何不能再吃了。患者停药以后，过了一个月又一个月，我的手机一直是安安静静的。

后记

有些药物容易诱发癫痫，比如喹诺酮类抗生素、碳青霉烯类抗生素及三环类抗抑郁药等，大家都已熟知。不过还有些药物偶尔可以诱发癫痫，这就需要临床医生注意观察了，我曾经在夜班时观察到病毒性脑炎患者静脉滴注阿昔洛韦注射液引起癫痫发作，一用就发，一停就好。不过早上跟上级医生汇报后并没得到认可，所以也只能停留在Possible这个层面。我联想到小时候时看的动画片“我的小怪物”，片子里那条狗公主每每发现小怪物就踪迹就狂吠不止，而它的主人从来就没意识到小怪物的存在，反倒觉得狗公主有神经质。这种Possible的关系难登大雅之堂，想要发表文章有难度的，不过对于临床一线医生这些信息却是非常重要的。

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