新型布尼亚病毒脑炎一例

新型布尼亚病毒（又称发热伴血小板减少综合征病毒，severefeverwiththrombocytopeniasyndromevirus，SFTSV）是年由我国学者首次发现并报道的一种新型RNA病毒，可导致以发热、血小板减少及多器官功能障碍为主要表现的临床综合征，发病率及病死率较高，因此新型布尼亚病毒也被称为发热伴血小板减少综合征布尼亚病毒。国内对于该病毒导致的脑炎罕见报道，现将我们诊治的新型布尼亚病毒脑炎1例报道如下。

患者男性，58岁，农民，否认近期蚊虫咬伤史，因“间断发热1周，记忆力下降3d，发作性意识丧失、肢体抽搐2d”于年6月20医院。患者入院1周前“感冒”后出现发热，最高达39.7℃，伴全身乏力、嗜睡。3d前出现近事记忆力下降，不记得刚刚说过的话和做过的事，2d前出现发作性意识丧失，四肢强直抽搐，双眼向上凝视，小便失禁，持续1-2min，抽搐结束后有呕吐现象。患者既往有脑梗死病史，遗留左侧肢体无力；否认遗传及传染病史，否认外出旅游及森林、草地地区作业史，有长期吸烟饮酒史。入院体格检查：体温39.3℃，脉搏87次/min，呼吸20次/min，血压/68mmHg（1mmHg=0.kPa），意识模糊，体检欠配合。脑神经体检（-）。四肢肌力肌张力正常，肌肉压痛明显。四肢腱反射（+）。深、浅感觉，共济体格检查不配合。双侧病理征（-）。颈部抵抗，颏胸距3指，双侧克尼格征（+），布鲁金斯征阴性。实验室检查：血常规：白细胞4.41×10^9/L，血小板56×10^9/L，中性粒细胞比率6.14％，中性粒细胞绝对值0.27×10^9/L。肝功能：ALTU/L，ASTU/L，白蛋白26.0g/L。血电解质：钠mmol/L，氯化物95mmoL/L，钙1.84mmol/L。肌酶谱：肌酸激酶U/L（正常值26-U/L），乳酸脱氢酶U/L（正常值-U/L），α-羟基丁酸脱氢酶U/L（正常值80-U/L）。C反应蛋白17mg/L，偏高。肿瘤标志物、抗核抗体谱等均为阴性。血和脑脊液自身免疫性脑炎及副肿瘤综合征相关抗体（-），腰椎穿刺检查压力60mmH2O（1mmH2O=0.kPa），脑脊液无色，微混，有核细胞21×10^6个/L，单个核细胞为主（20×10^6个/L），脑脊液细胞学为淋巴细胞性炎症，未见异型细胞，葡萄糖4.14mmol/L，氯化物mmol/L，蛋白0.44g/L。胸部CT示左肺上叶局限性肺气肿；双肺弥漫性炎症；主动脉及冠状动脉局部钙化。肝脏B超示脂肪肝。颅脑MRI示胼胝体膝部异常信号（图1），因患者病情无法配合完成颅脑MRI强化。血新型布尼亚病毒核酸检测阳性，脑脊液聚合酶链式反应（PCR）阳性（图2），脑脊液二代基因测序结果为布尼亚病毒科白蛉病毒属。给予利巴韦林抗病毒，美罗培南等抗感染，输注血小板、补充白蛋白等对症支持治疗后，患者症状逐渐好转，于年7月5日出院，出院时患者意识清楚，未再抽搐，血常规、肝功等指标基本恢复正常。

SFTSV是年由我国首次分离得到的一种新型病毒，属于布尼亚病毒科（Bunyaviridae）白蛉病毒属（Paralichthysidae）。该病毒可引起发热伴血小板减少综合征（SFTS），为一种自然疫源性疾病，由蜱（ticks）作为主要传播媒介，通过蜱叮咬人体进行传播，近年来有研究指出，该疾病可在人群中通过血液等接触进行传播，但人-人传播潜伏期较蜱咬伤短，症状轻，早期诊治预后良好。该病主要发生于林区、丘陵等地带，从事农业生产的农民及林业工人多发，发病呈季节性，5-7月为发病高峰期，年龄2-87岁（平均57岁），发病率随年龄增长而增高，年龄为发病及死亡的重要影响因素，男女发病率无明显差别，病死率较高（12％-30％）。除了我国，日本、韩国、美国亦有报道。本例患者居住于农村，58岁，6月起病，与该病的流行病学特点符合，但并无明确蜱咬伤史。

患者感染该病毒后可表现为SFTS，多以发热、乏力等流感样症状为首发，可伴发肌痛、淋巴结肿大、腹痛腹泻等，部分患者病情进展迅速，可进展为多器官功能障碍。Cui等研究总结了例SFTS患者，其中例为脑炎，发生率19.1％，病死率44.7％。SFTSV导致脑炎的致病机制目前仍不明确，曾有研究者发现布尼亚科病毒存在嗜神经性，可能的机制是病毒感染导致血脑屏障的破坏。有研究者指出白细胞介素-6、白细胞介素-10、单核细胞趋化蛋白-1、肿瘤坏死因子α、粒细胞集落刺激因子等炎性因子在SFTSV患者染急性期显著增高，相关炎性因子被证实可以破坏血脑屏障的紧密连接导致其渗透性改变，脑脊液病毒核酸PCR检查可以证明病毒在中枢神经系统有复制。脑炎常见的症状包括精神异常（71.68％）、烦躁不安（41.39％）、惊厥（40.38％）、困倦（28.27％）和昏迷（23.22％）；这组临床综合征在感染后5d左右出现；未见有颅内病灶报道。实验室检查结果主要包括粒细胞及血小板的减少，AST、ALT、肌酸激酶、乳酸脱氢酶等酶学指标显著升高，凝血指标D-二聚体等升高，血新型布尼亚病毒核酸检测阳性，而脑炎患者则依赖脑脊液细胞数以及蛋白的改变、病毒PCR检测及二代基因测序等。Park等发现部分有神经系统表现的SFTSV感染者脑脊液检查可白细胞升高。有文献报道曾在患者脑脊液中分离得到SFTSV，亦有经基因测序证实者；本例患者血SFTSV核酸检测阳性，脑脊液中有核细胞数增高、病毒PCR阳性、二代基因测序显示为布尼亚病毒科白蛉病毒属。加上本例患者急性起病，表现为发热、嗜睡、抽搐、脑膜刺激征，结合上述血、脑脊液病毒检测结果，符合新型布尼亚病毒脑炎。研究表明高龄，AST、ALT、肌酸激酶、乳酸脱氢酶显著升高，D-二聚体、活化部分凝血活酶时间的升高造成的弥漫性血管内凝血，血清钙的持续降低，抽搐、意识障碍等神经系统表现，均为预后不良的重要影响因素。

该患者颅脑MRI显示胼胝体膝部异常信号（图1）。Kaneko等曾报道了1例SKFS合并可逆性胼胝体压部综合征患者，颅脑MRI亦显示胼胝体压部异常信号，T2WI、FLAIR、弥散加权成像高，表观弥散系数低或者等信号，与本例极为相似。5d后患者颅内病灶完全消失，有学者认为短暂性的胼胝体病变可能与炎症细胞浸润和大分子的侵入，以及由感染引起的相关细胞毒性水肿和低渗性低钠血症有关。本例患者有脑炎的症状，且有脑内病毒复制的证据，考虑该胼胝体病灶形成不排除与病毒侵袭有关。

SFTS治疗上以对症支持为主，目前没有特异性的抗病毒药物。利巴韦林作为广谱抗病毒药物，可干扰病毒RNA代谢，是目前指南推荐可以使用的抗病毒药物。Lee等发现利巴韦林以剂量依赖的方式降低SFTSV滴度，半最大抑制浓度范围为3.69-8.72μg/ml，随着利巴韦林浓度的增加，细胞病变效应降低。近期韩国一项回顾性研究显示，早期血浆置换与30d病死率呈负相关，提示对于某些病情进展迅速的患者，可以早期行血浆置换减轻患者体内细胞因子风暴和降低病毒载量，从而改善预后。Kim等引报道了2例具有神经症状的SFTS患者，经过静脉应用丙种免疫球蛋白联合皮质类固醇激素治疗后完全好转。

综上所述，在流行季节里，当发现以发热、意识障碍、抽搐等临床表现起病且合并血小板减少者，需考虑到新型布尼亚病毒相关脑炎的可能，SFTSV核酸检测及二代基因测序技术有助于及时诊治，减低病死率。

中华神经科杂志年8月第51卷第8期

作者：张晓婷汪春娟王宝洁马晓宇杨洋郭守刚（医院神经内科）关鸿志（中国医医院神经科）陈唯军（中国科学院北京基因研究所）