低蛋白血症增加髋关节翻修患者并发症风险

文章导读：髋关节置换术式经过几十年的临床时间，历经数次迭代，已经发展成为一项标准化极高的手术方式，即便如此，人工假体仍然存在有一定使用年限的弊端，随着时间的推移，髋关节二次翻修的需求越来越多，然而相对初次髋关节置换来说，翻修手术存在着更高的并发症风险，那么有哪些因素会影响髋关节翻修术后的并发症呢？我们通过阅读美国新泽西医学院NicoleD.教授发表在《JournalofOrthopaedics》杂志上的一篇学术论文，一同了解低蛋白血症对髋关节翻修术的影响。

声明：本文翻译自NicoleD.教授发表在《JournalofOrthopaedics》杂志上的学术论文，因中英文语言表达习惯不同，翻译可能存在偏差，如有疑问请文末留言或参看英文原文。

原文题目及作者名单

摘要

目的：全髋置换术并发症的关系(THA)尚未建立。我们假设在髋关节翻修术中低白蛋白血症与并发症有关正在修订THA的患者。

方法：对患者的ACS-NSQIP数据库。气方程和回归分析被用来评估低白蛋白血症、人口统计学、其他合并症、和并发症。

结果：低白蛋白血症与再手术、出血并发症、外科手术感染、非常规出院、医疗并发症和手术并发症等风险的增加相关以及。

结论：翻修患者术前规划应考虑优化白蛋白水平

表1基线数据

引言

初次全髋关节置换术(THA)是常见的手术方法之一，成功率高，患者满意度高，然而，由于感染、脱位、骨溶解或松动而导致的成分失效往往需要进行髋关节翻修。由于生存能力、功能需求的增加和美国人口老龄化，预计到年，全髋关节置换的数量将增加%，预计全髋关节翻修的数量将在年翻一番。与接受初级置换患者相比，接受翻修的患者发生不良事件的风险更大。这些并发症，往往是造成翻修手术的原因，包括机械松动、感染、脱位、骨溶解和聚乙烯磨损。此外，这些患者的手术时间更长，住院时间延长，再入院率更高。事实上，这些并发症使患者的手术部位感染风险增加了一倍以上（2.9%比1.18%），与接受初次全髋关节置换的患者相比，围手术期死亡率由0.30%到0.97%，同时给医疗系统带来更大的负担。

减轻危险因素是术前计划的目标。随着容易发生并发症的人数增加，围手术期患者优化的重要性在过去的十年中已成为许多研究的重点。虽然许多预后因素在初次关节置换人群中有很好的记录，营养不良的影响在全髋关节翻修情况下没有得到很好的定义。

低白蛋白血症，定义为血清白蛋白3.5g/dl，是被广泛接受营养不良标志物。它的半衰期短，可以检测营养的剧烈变化，低蛋白血症定义在外科手术规划中被普遍应用。低蛋白血症与多种外科手术增加的手术并发症有关，包括感染、术后肺炎、住院时间延长和更高的再入院率。在接受关节成形术的患者中，已被证明死亡率增加近六倍。然而，对于接受全髋关节翻修的患者，与低白蛋白血症相关的风险和围手术期并发症尚未确定。这些信息可能对选择合适的外科候选人、择期手术的时机和病人的讨论有影响。因此，我们的目的是评估低白蛋白血症与再手术的可能性以及全髋关节翻修术后围手术期并发症的关系。

表2围手术期并发症

方法

我们的研究人群数据获得于美国外科医生学院国家外科质量改进计划(NSQIP)。NSQIP是一个国家数据库，通过验证、风险调整和结果来提高外科护理的质量。数据是从术前到术后30天由一名训练有素的外科临床评论员使用HIPAA投诉方法收集的，它报告了超过个临床数据，包括术前并发症和术后直到术后30天结果。

病人的选择：对NSQIP-数据库进行了查询，以确定接受髋关节置换翻修术的患者使用的是3个CPT代码、和中的一个；由于我们的研究不符合人类学科研究的资格，机构审查委员会(IRB)获得了豁免。这项研究没有资金来源。

定义和结果：本研究的主要结果是计划外再手术。此外，我们还调查了出血并发症、手术部位感染、出院目的地、医疗和手术并发症。医疗并发症被定义为肺炎、再插管、肺栓塞、呼吸机依赖术后48h、肾功能不全、急性肾衰、尿路感染、脑血管意外、心脏骤停、心肌梗死、DVT、脓毒症或脓毒性休克。非常规出院被定义为出院到病人家以外的地点。手术并发症被定义为手术部位感染、伤口破裂或出血。低蛋白血症定义为白蛋白水平3.5g/dl，肥胖定义为BMI≥30。

表3二次手术风险预测

统计分析

采用Pearson的ChiSquare检验进行双变量分析，以确定与每个结果相关的危险因素。如果一个变量与二元分析的结果显著相关，则将其纳入该结果的回归分析。然后用二元Logistic回归分析人口学和显着性变量。结果记录为优势比(OR)和95%置信区间(95%CI)，显着性为p0.05。社会科学统计软件包(SPSS)(国际商业机器公司，Armonk，NY)，第23版用于数据管理和统计分析。

结果

共有14,名患者被纳入我们的最终分析。大多数患者年龄在61至80岁之间（51.9%)，白种人(77.7%)和女性(54.7%）(表1).低白蛋白血症患者占10.2。非常规出院是最常见的并发症，其次是手术并发症和出血并发症(表2).

考虑了人口统计学和重大的临床病理学因素变量后，低白蛋白血症与百分之五十再手术可能性增加有关。风险增加的幅度类似于功能状态受损、低钠血症和肥胖(表3)。低白蛋白血症也与出血并发症、手术部位感染、非常规出院、非计划再手术、医疗并发症以及外科并发症的可能性增加有关。

表4翻修术并发症相关因素预测

讨论

术前营养状况可以帮助临床医生预测手术并发症。先前，低白蛋白血症已被证明与手术部位感染、肺炎、住院时间较长、以及初级全关节置换(TJAs)和其他非骨科手术的再入院率增加有关。我们假设，在翻修THA患者人群中，低白蛋白血症与围手术期并发症之间也会存在类似的趋势。我们的结果支持这一假设，表明低白蛋白血症与增加再手术率以及出血并发症、THA翻修手术部位感染、非常规出院、医疗和外科并发症之间存在关联。

营养不良已被证明会损害免疫功能，减少胶原合成，延缓组织愈合。所以，营养不良也被证明与手术部位感染的风险增加、住医院成本有关是不奇怪的。白蛋白直接参与伤口愈合过程，但其水平也可能有其他营养缺陷的影响，如缺乏伤口愈合需要的维生素和其他蛋白质。在初次关节置换中，低白蛋白血症死医院再入院率增加50%。Kamath等人报告在翻修全膝关节置换术中，深部手术部位感染、器官间隙手术部位感染、肺炎、尿路牵引感染和脓毒症的风险增加。非计划插管的风险，需要输血，机械通气48h，急性肾衰的发生风险也大大增加。

与低白蛋白血症一样，在全髋关节翻修术中存在许多其他在潜在的危险因素。Roth等人，报告BMI升高与髋关节翻修的患者浅表感染率、肺炎、深静脉血栓形成、伤口裂开和尿路感染之间的存在关系。吸烟也与深度感染和再手术的风险增加有关。Mahadevan等人。报告贫血与这些患者住院时间较长之间的关系，由于脓毒症和低白蛋白水平，翻修关节置换术之间已经存在关联。我们的调查结果进一步证明，强调可改良的术前并发症在髋关节置换中对并发症发生率和髋关节置换短期效果的存在影响。

图1低白蛋白血症和翻修术后并发症之间的相关性

营养补充已被证明可以减少老年髋部骨折患者接受骨科手术的并发症。鉴于在老年人群中，经常需要对假体周围髋部骨折进行二次翻修，因此可能需要在低白蛋白血症患者中进行术后补充。对于高能良的急性损伤，手术不可能为了长时间的提高优化白蛋白水平而推迟很长时间，欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN)已经建议老年患者在髋部骨折和骨科手术后进行口腔营养补充。他们的建议是基于所报告的观察，即老年人日常饮食摄入，往往不足以满足手术后增加的需求。在一个已经有其他合并症和生物愈合能力减弱的群体中，他们有恶化或恢复受损的风险。ESPEN的建议主要基于Cochrane对41项研究和项研究的回顾，这些研究发现，尽管证据质量不佳，但在手术前或手术后不久开始口服多营养素补充剂可能会在髋部骨折后的头12个月内预防并发症。此外，Dwyer等人。发现老年人全髋关节置换术前48小时的卡路里负荷使住院时间缩短了三天。虽然关于在接受骨科手术的老年髋部骨折人群中使用营养补充剂的持续时间、路线、组成和手术时间仍有许多问题，但有一个强有力的例子表明，它可能会改善结果。因此，今后的研究应结合其他参数，如术前白蛋白、淋巴细胞计数和转铁蛋白，探讨其在营养不良翻修全关节置换术患者中的应用价值。

我们的研究有几个重要的局限性。NSQIP数据库受到所提供数据的准确性和完整性的限制。并不是所有在机构执行的程序都被选择并添加到数据库中，而NSQIP只跟踪30天的发病率和死亡率。此外，它不提供并发症的严重程度或手术的具体适应症。然而，这些限制在各种程序之间的分布不太可能存在系统性差异，因此结论不太可能受到可能存在的任何微小差异的影响。此外，虽然白蛋白是一种广泛使用的营养不良标志物，但它不是特异性的。低白蛋白血症有许多可能的病因，包括合成缺陷或增加浪费或降解。它可能是肝功能障碍，血管外蛋白丢失，或增加降解在分解状态的损伤或压力。

低白蛋白血症是营养不良以外的疾病过程的结果，重要的是在手术前确定这一点。此外，其他测量营养的手段，如前白蛋白和转铁蛋白，也正在调查，这与白蛋白一起可以提供有价值的信息，以优化患者的手术前情况。随着美国人口在生命的后期阶段继续更加活跃，预计修订后的《国际人口贩运准则》将更加普遍。了解低白蛋白血症对预后的影响对于最大限度地提高患者的功能和生活质量至关重要。由于低白蛋白血症与髋关节翻修并发症增加的风险有关，我们认为在这些患者的术前计划中值得考虑。术前营养补充的好处应进一步调查。

译者：髋部损伤中心孙瑞波医生

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