急性肾损伤的诊治核心教程

急性肾损伤（AKI）是住院患者中常见的一种异质性疾病，通常见于有多种合并症的患者，同短期/长期的发病率及死亡率相关。AKI的管理要求对水、电解质平衡有深入了解以及在急性期正确应用肾脏替代治疗。

摘要

一旦出现AKI，应该立即寻找病因，特别警惕有无可逆性因素存在。

防止AKI的措施包括最佳的容量状态以及避免肾毒性药物的应用。

对于大多数患者来说，晶体液优于胶体液，另外应当避免羟乙基淀粉应用。

在AKI情况下，容量过负荷同不良预后相关，因此需要注意整体的液体平衡。

目前尚没有获批的AKI靶向治疗药物。

合并有AKI的危重患者行肾脏替代治疗的最佳时机仍不清楚，是个值得探索的领域。

近期的研究显示AKI并不是个“自限”的过程，其同慢性肾脏病（CKD）的风险增加、后续的AKI以及远期的死亡率密切相关。

旨在为肾脏病专业培训人员提供AKI专业知识的核心教程发表于近期的AJKD杂志上，回顾了有关AKI诊断和常规处理的主要原则。

一、AKI的诊断和评估

AKI表现为肾功能急剧下降后肌酐、尿素氮以及未测定代谢废物在体内的蓄积。近年来，「损伤」已经代替了「衰竭」以强调疾病的连续性，因为即使适度的肾功能下降也会导致更差的结局。大约5%～10%的住院患者以及高达60%的入住ICU的患者会出现AKI。当AKI发生时，关键的第一步是评估病因，尤其注意有无可逆因素。

二、AKI的定义

由于之前的研究具有明显的的异质性，在过去的10年中，相关专业人士一直努力探索有关AKI定义的共识，尤其是用于流行病学研究以及临床试验。

年，KDIGO工作组结合了之前AKI定义的相关内容（表1），制定了基于尿量和血肌酐水平的新诊断标准和分期。如果尿量和血肌酐变化并不相符，建议考虑最高分期。

应该注意，考虑到危重患者较高的液体摄入量，不管血肌酐是否发生改变，单以尿量的变化判定发生AKI的患者，通常有液体超负荷的风险。

表1.关于AKI定义的比较

AKI分期

尿量

KDIGO

AKIN

RIFLE

1

＜0.5mL/Kg/h

持续6-12h

7天内Scr升高至基础值的1.5-1.9倍或48小时内Scr绝对值增加≥0.3mg/dL

Scr升高至基础值的1.5-2.0倍或48小时内Scr绝对值增加≥0.3mg/dL

Risk：7天内血肌酐升高≥1.5倍，持续≥24小时

2

＜0.5mL/Kg/h

≥12h

Scr升高至基础值的2-2.9倍

Scr升高至基础值的2.0-3.0倍

Injury:血肌酐升高≥2倍

3

＜0.3mL/Kg/h≥24h

或者无尿≥12h

Scr升高≥3倍基础值或Scr≥4mg/dL或开始肾脏替代治疗

Scr升高＞3倍基础值或Scr≥4mg/dL（伴有急性升高≥0.5mg/dL）或开始肾脏替代治疗

Failure：Scr升高≥3倍基础值或Scr≥4mg/dL（伴有急性升高≥0.5mg/dL）或开始肾脏替代治疗

Loss：完全性肾功能丧失＞4周

ESKD:ESKD＞3月

急性损伤背景下的肾功能评估

病例：你接诊了一位非裔美籍50岁男性患者，有糖尿病以及CKD（基础血肌酐umol/L），因泌尿系感染脓毒症入院，入院血肌酐umol/L,次日升高至umol/L。

问题1：关于患者肾功能的陈述哪项是正确的？

A应用MDRD公式，患者eGFR为34mL/min/1.73m2

B应用CKD-EPI公式更合适，患者eGFR为32mL/min/1.73m2

C应用Cockcroft-Gault公式，患者肌酐清除率20~32mL/min

D患者eGFR不能计算，因为他的血肌酐并不稳定

目前所用的eGFR公式（Cockcroft-Gault，MDRD以及CKD-EPI）在血肌酐不稳定的情况下，不能使用。

此外，由于血肌酐滞后于肾功能的急性变化，当前AKI的分期可能并没有反映当前的肾功能。

急性病期间血肌酐生成的减少、肌肉减少症（常伴发于长期的疾病）、以及容量超负荷时血肌酐的稀释，使肾功能的评估进一步复杂化。

虽然开发床旁的实时测量GFR工具比较吸引人，但目前临床仍没有这样的检测工具。肾小管损伤生物标记物包括NGAL，KIM-1，IL-18，L-FABP等，今后的AKI定义可能会包括这些生物标记物。

反应肾脏应激的生物标记物同样吸引研究者的兴趣，其中的TIMP-2及IGFBP-7，最近已获美国FDA批准，用于甄别在随后的12~24小时内会发展为KDIGO2~3期AKI的高风险患者。

三、AKI病因及常规治疗

1

病因评估

对于符合AKI诊断的患者，应该尽快寻找病因（表2），细致的病史采集、病例回顾、体格检查是最基本的原则。对于所有AKI患者均需用生命体征和体格检查来仔细评估血流动力学以及容量状态。

表2.AKI病因评估

类型

具体病因举例

肾灌注减少

低血容量

丢失增加（出血、烧伤、大量呕吐或腹泻），摄入减少

心输出量减少

心衰、心脏填塞、大面积肺栓塞

肾血管调节/分流

药物（NSAIDs，ACEi/ARB，环孢素，碘对比剂），高钙，肝肾综合征，腹腔间隔室综合征

系统血管扩张

脓毒血症，SIRS，肝肾综合征

肾实质病因

血管

肾动脉狭窄，动脉/静脉交叉压迫

微血管

血栓性微血管病（TTP，HUS，aHUS，DIC，APS，恶高，硬皮病肾危象，先兆子痫/HELLP综合征，药物因素），胆固醇栓子

肾小球

急进性（新月体）肾小球肾炎：抗GBM；免疫复合物：IgA肾病，感染后，系统性红斑狼疮，伴有MPGN的混合型冷球蛋白血症；寡免疫复合物肾小球肾炎：ANCA相关血管炎（GPA，MPA，EGPA）；ANCA阴性；AKI合并有肾病范围蛋白尿：HIV相关肾病（继发FSGS）；肾病范围蛋白尿伴发AKI其他病因：MCD合并有ATN/AIN，MN合并新月体肾炎或肾静脉血栓，多发性骨髓瘤

肾小管间质

AIN：药物，感染，淋巴增殖性疾病，血红素肾病：横纹肌溶解（肌红蛋白），大量溶血（血红蛋白）；晶体肾病：尿酸（溶瘤），阿昔洛韦，磺胺，蛋白酶抑制剂（茚地那韦，azatanavir），甲氨蝶呤，乙二醇，急性磷酸盐肾病，草酸盐肾病，骨髓瘤相关AKI（管型肾病）；ATN：缺血（休克，脓毒症），炎症（脓毒症，烧伤），药物（见框1）

肾后性

膀胱出口

良性前列腺肥大，肿瘤，狭窄，血凝块

输尿管

双侧梗阻（或者独肾的单侧梗阻）：结石，恶性肿瘤，腹膜后纤维化

肾盂

肾乳头坏死（NSAIDs），结石

框1.同急性肾小管坏死相关的常见药物

·氨基糖甙类药物（妥布霉素，庆大霉素）

·NSAIDs药物（布洛芬，萘普生，酮咯酸，塞来昔布）

·ACEi（卡托普利，赖诺普利，贝那普利，雷米普利）

·ARB（氯沙坦，缬沙坦，坎地沙坦，厄贝沙坦）

·两性霉素

·顺铂

·膦甲酸钠

·碘对比剂

·戊烷脒

·替诺福韦

·唑来膦酸

2

治疗概述

对于有AKI风险及已发生AKI的患者，应该通过血肌酐以及尿量严密监测肾功能。避免肾毒性药物应用，调整药物剂量，尤其是对于AKI2期或3期的患者（框2）。例如，AKI患者应用钆剂，可能引起肾源性系统性纤维化，虽然发生率较低，仍建议仔细评估应用钆剂的风险及获益。联用哌拉西林他唑巴坦可能会增加万古霉素肾毒性，具体机制尚不清楚。

框2.AKI时需要调整剂量（或停用）的主要药物

·镇痛药（吗啡，哌替啶，加巴喷汀，普瑞巴林）

·抗癫痫药（拉莫三嗪）

·抗病毒药（阿昔洛韦，更昔洛韦，缬更昔洛韦）

·抗真菌药（氟康唑）

·抗菌药物（AKI情况下，几乎所有的抗菌药物均需要调整剂量，除外阿奇霉素，头孢曲松，强力霉素，利奈唑胺，莫西沙星，奈夫西林，利福平）

·糖尿病治疗药物（磺脲类，二甲双胍）

·别嘌醇

·巴氯芬

·秋水仙碱

·地高辛

·锂

·低分子量肝素

·新型抗凝药物

血流动力学支持：液体管理和血压靶标

病例，续上：病例回顾显示患者已经在过去的24小时内静脉输用了4L生理盐水，尿量从10ml/h增加至20ml/h。体格检查：血压96/65mmHg，心率72次/分，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧2L/min），肺部没有罗音，外周水肿2+。

问题2：你对下一步治疗建议如何？

A继续扩容，因为患者尿量明显增多

B使用去加肾上腺素，提升收缩压至＞mmHg

C扩容同时加用去甲肾上腺素

D开始静脉用呋塞米，有助于液体超负荷的控制

对于AKI患者的血流动力学管理意义重大，尤其是有休克的患者中。在正常生理情况下，肾脏能够调节自身血流，而在AKI情况下，这些机制均被破坏。

静脉液体复苏

胶体液和晶体液

胶体液，例如白蛋白、羟乙基淀粉和明胶，依赖于胶体渗透压梯度选择性扩张血管内容量，而晶体液平衡血管内和血管外空间，炎症状态下会增加患者血管通透性，从而减少胶体液的获益。白蛋白（以及可能其他的胶体液）应该避免在脑外伤患者中使用，因为可增加死亡风险。相关研究提示使用胶体的关键之处是最佳的给药时机。目前，尚无资料支持容量复苏时常规使用胶体液。

生理平衡盐溶液和生理盐水

等渗生理盐水同细胞外液相比，有更高的氯含量（mmol/LVS约mmol/L），接受生理盐水患者有高氯性酸中毒的风险。动物试验中，高氯增加肾血管阻力，增加肾素活性以及降低GFR。在健康志愿者中应用生理盐水和生理平衡盐溶液对比，生理盐水增加血管外容量，减低肾皮质灌注。关于高氯液是否增加AKI风险仍存在有不同的研究结果。

血压管理

血压靶标需要考虑发病前血压，需要权衡血管收缩导致肾灌注增加和其他器官低灌注之间的利弊关系。

其他治疗

利尿剂

KDIGO不推荐应用利尿剂治疗AKI，除非有容量超负荷的情况存在。

营养和血糖控制

关于AKI中血糖的管理，KDIGO指南中推荐危重患者血糖控制于~mg/dL之间，但此血糖范围从未在随机临床试验中正式评估。部分研究发现，严格血糖控制同更高的死亡率相关，并且增加了低血糖发生风险。考虑到肾脏在胰岛素代谢以及血糖排泄中的作用，AKI患者出现严重低血糖风险增加。然而，高血糖同样增加各种临床病症的发病率和死亡率，也应该避免。

药物治疗

目前市场上没有阻止或治疗AKI的有效药物治疗（框3）。由于AKI疾病本身的异质性，以单一的疗法来治疗所有的AKI比较困难。另外，AKI损害通常发生于AKI检测之前，因此在疾病发生之前干预是比较困难的。早期发现AKI以及应用在多种病理过程中均能起到作用的药物治疗最有可能成功。

框3.部分试验中AKI的治疗用药

进行中的实验

·碱性磷酸酶（脓毒症相关AKI）

·L-肉毒碱（脓毒症相关AKI）

·远端缺血预处理（手术后AKI）

·靶向p53小干扰RNA（心脏术后AKI）

·体外装置（需要透析的AKI）

·维生素D（住院期AKI）

·尿毒症毒素吸收/已酮可可碱（医院获得AKI）

无明确获益

·α-黑素细胞刺激素

·心钠素

·钙通道抑制剂

·利尿剂

·多巴胺

·促红细胞生成素

·非诺多泮

·胰岛素生长因子

·N-乙酰半胱氨酸

·他汀类药物

·氨茶碱/茶碱

严重AKI的管理，包括肾脏替代治疗

病例，续上：两天后，尽管应用了呋塞米，患者仍然少尿，血肌酐已经升高至.2umol/L，血压/75mmHg，外周水肿3+，血氧饱和度91%（鼻导管吸氧5L/min），你计划开始肾脏替代治疗。

问题3：针对于现阶段治疗的最佳陈述是哪一项？

A考虑到病因为脓毒症，此患者行CRRT治疗优于间歇性血液透析（IHD）

B如果选择CRRT，处方剂量应该为35~40ml/kg/h

CCRRT和IHD临床结局相似

D暂缓肾脏替代治疗，待患者出现明显尿毒症症状时进行肾脏替代治疗

AKI患者会出现高钾，代谢性酸中毒，容量过负荷和/或尿毒症症状。其中高钾的药物治疗见下表（表3）。尽管有这些临时处理措施，严重的AKI仍然需要肾脏替代治疗，肾脏替代的最佳时机仍是研究最活跃的领域。由于相关临床试验的研究方法差异以及研究人群的选择偏倚，是否早期肾脏替代治疗获益更多，以及何种人群需要早期肾脏替代治疗，这些问题尚无定论。

表3.高钾血症处理

治疗目的

药物

剂量

注意事项

稳定心肌膜

葡萄糖酸钙或氯化钙

1g静注数分钟

必要时可重复

当心电图有改变时应用（T波高尖，PR间期延长，QRS波增宽，II°或III°传导阻滞，正弦波），有地高辛使用时慎用

跨细胞钾离子转运

胰岛素

10U静注或者依据体重（0.1U/Kg）

通常联用25-50g葡萄糖静注

β2肾上腺素能受体激动剂

沙丁胺醇5-20mg

雾化

警惕心动过速

碳酸氢钠

50mEq/50mL静注

在严重酸中毒情况之外应用仍存在争议，单次剂量显著增加钠负荷

促进钾排泄

袢利尿剂

呋塞米40-60mg

静注

如患者对利尿剂有反应，疗效明显；如果存在低血容量需补充等渗盐水

阳离子交换

树脂

聚苯乙烯磺酸钠

15g口服//直肠给药

1-4次/日

肠梗阻/梗阻或者脱水患者慎用，同肠坏死风险相关，确保树脂转移出胃肠道，其他树脂正处于开发中，尚未获批用于急性高钾血症

肾脏替代治疗处方，包括模式和剂量

肾脏替代治疗处方包括血管通路的选择，膜及抗凝，对流和弥散清除方式的差异等，具体见持续透析治疗的核心课程。

KDIGO指南推荐，CRRT和IHD是互补的治疗，治疗应考虑包括个体的血流动力学状态，容量过负荷程度，出血风险，治疗设备的可获得性以及治疗经验等。

对于高剂量CRRT（35或45ml/kg/h）和低剂量CRRT（20ml/kg/h）孰优孰劣，研究结果并不一致，现有指南推荐的目标置换液流量20~25ml/kg/h。

至于IHD的治疗剂量，需要检测尿素清除率（URR）或者Kt/V以保证透析充分性，在VA/NIHATN研究中，IHD中位持续治疗时间为4小时，平均血流速ml/min，强调在高分解代谢患者中，需要有充足的治疗时间以保证治疗效果。

肾脏替代治疗的终止

尿量可能能够预测终止肾脏替代治疗的时机，在一项CRRT治疗患者的研究中，未应用利尿剂前提下，24小时尿量＞ml或者应用利尿剂情况下尿量＞0ml有＞80%的机会成功脱离肾脏替代治疗。需要有前瞻性的研究进一步指导临床工作者决定何时尝试终止肾脏替代治疗。

对比剂导致的AKI

对比剂导致的AKI治疗管理主要在于预防。对于应用碘对比剂的患者，在操作前24小时停用NSAIDs药物及肾毒性药物，尽量选择低渗或等渗对比剂，尽可能使用最小对比剂剂量。

等渗液体输注减少了对比剂导致AKI的风险，常用的处方包括对比剂应用前后12小时各予1ml/kg/h输注，或者治疗前1小时以3ml/kg/h输注，治疗后4~6小时以1.5ml/kg/h输注。应用对比剂后血液透析治疗对于阻止对比剂AKI发生并无疗效，并且可能造成危害。

四、AKI的长期结局

病例，续上：两周后，患者肾功能开始恢复，血肌酐稳定于umol/L时出院，患者向你咨询，AKI对其健康的长期影响。

问题4：针对于患者的问题，哪项为最佳回答？

A由于是泌尿系脓毒症引起的急性事件，目前已经充分治疗，AKI对于其CKD的病程毫无影响

B在此次AKI发生后，今后透析治疗的风险明显增加

CAKI和今后心血管疾病风险无关

D在接下来的几个月中，患者肾功能有望进一步恢复至其基线水平

尽管之前的观点认为绝大多数AKI患者能够完全恢复，目前认为经历AKI的患者后续AKI的风险，进展为CKD的风险以及今后的死亡风险均有增加，即使轻度的AKI也同CKD的发生相关。所以，目前推荐所有AKI患者在AKI后3个月重新评估肾功能，以确定有无新发或加重的CKD，即使肾功能已经恢复基线的AKI患者，进展至CKD的风险同样增加。现在尚不明确是否某些干预措施或者增加监测能够减少这些患者不良结局的风险。

参考文献：

ManagementofAcuteKidneyInjury:CoreCurriculum.AmJKidneyDis.Feb22.

昨日题目参考答案：BCCE

编辑

徐德宇

题图

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