您所在的位置：高免疫球蛋白血症 >> 饮食调养>>
>> 该病是否诊断为肾病综合征
该病是否诊断为肾病综合征
文章来源：高免疫球蛋白血症 发布时间:2016-11-20 1:31:39 点击数： 次
病历资料
患者男性，38岁，装修工人。因“反复双下肢水肿半年”入院。患者于年6月无明显诱因出现颜面及双下肢水肿，医院查尿常规，蛋白（4＋），血常规，血红蛋白90g/L。
诊断：“肾病综合征”，给予口服泼尼松治疗后尿蛋白波动在（2＋～4＋）。同时因“贫血”在外院行骨髓穿刺检查2次，结果未见异常。
年11月19日因受凉后双下肢水肿加重，来我院就诊。尿液检查：尿蛋白（4＋）、潜血（2＋），以“肾病综合征”收入院。
既往“乙肝”病史20年，长期从事室内装修工作，接触“涂料、粘合剂”等化学物质，父亲患“多发性骨髓瘤”于年死亡。
入院查体：体温：37．3℃，脉搏：98次/mIn，呼吸：20次/mIn，血压：/68mmHg（1mmHg＝0．KPA），身高：CM，体重66Kg；贫血貌，颜面轻度水肿；全身浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音稍低，可闻及少量细湿音；心率98次/分，律齐，未闻明显杂音；腹部平软，无压痛，移动性浊音阴性，腹膜刺激征阴性，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛；双下肢Ⅱ度凹陷性水肿。
实验室检查血常规：白细胞4．68×/L，红细胞3．30×/L，血红蛋白93g/L，血小板×/L，红细胞压积29．1％，淋巴细胞35．3％，单核细胞7．7％，中性粒细胞52．1％；
尿液检查：尿蛋白（4＋），潜血（2＋），红细胞14个/UL，白细胞20个/UL，病理管型5．21个/UL；尿N-乙酰-β-D葡萄糖苷酶．4U/L，尿蛋白定量15．1g/24h，尿本周氏蛋白阴性；
大便常规：隐血阴性；血总蛋白74．6g/L，白蛋白11．6g/L，球蛋白63．0g/L，总胆红素4．9μmoL/L，直接胆红素2．6μmoL/L，天门冬酸氨基转移酶14．3U/L，丙氨酸氨基转移酶8．4U/L，碱性磷酸酶53．1U/L，乳酸脱氢酶．8U/L；血清肌酐98．2μmoL/L，尿素氮8．19mmol/L，β2微球蛋白5．28mg/L，胱抑素C1．45mg/L，尿酸．2μmoL/L；钾4．22mmol/L，钠．4mmol/L，氯．5mmol/L，钙1．88mmol/L，磷1．59mmol/L，二氧化碳25．5mmol/L，阴离子间隙8．40mmol/L；总胆固醇3．22mmol/L，甘油三酯0．59mmol/L；凝血象：APTT53．2s，其余正常；
甲状腺功能：正常；
免疫球蛋白：IgG3．76g/L↓（7．2～16．85g/L），IgA1．84g/L，IgM36．2g/L↑（0．63～2．77g/L）；蛋白电泳：白蛋白16．0％↓（55．8％～66．1％），α1球蛋白5．3％↑（2．9％～4．9％），α2球蛋白10．5％，β1球蛋白4．1％↓（4．7％～7．2％），β2球蛋白59．5％↑（3．2％～6．5％），γ球蛋白4．6％↓（11．1％～18．8％）免疫固定电泳：IgMλ型免疫球蛋白血症；
免疫球蛋白轻链：λ39．4g/L↑（2．8～6．5g/L），κ4．17g/L↓（5．98～13．29g/L）；补体：C30．58g/L↓（0．85～1．93g/L），C40．14g/L；
风湿三项：C反应蛋白24．7↑（0～8mg/L），抗溶血素O＜25．0KIU/L，类风湿因子＜20．0KIU/L；
肝炎标志物：HBsAg（＋），HBCAB（＋），余阴性；HBVDNA低于检测下限；
肿瘤标志物：CA．10U/mL↑（＜35U/mL），CA．90U/mL↑（＜37U/mL），其余正常；
自身抗体：阴性；结核感染T细胞斑点实验：阳性。
辅助检查腹部B超：脾脏轻度增大。双肾形态饱满，包膜光滑，实质回声略增强；
胸部拍片：未见明显异常；
心脏彩超：三尖瓣少量返流；骨平片：扁骨（头颅、盆骨）及脊椎（胸椎、腰椎）平片未见骨质破坏；
全消化道钡餐透视：未见明显异常；
PETCT：（1）双侧颈部、腋窝、腹膜后、双侧腹股沟多发淋巴结肿大，符合B淋巴细胞增殖肿瘤；（2）双侧胸腔、腹腔、盆腔积液，全身皮下水肿；（3）双下肺不张。
骨髓穿刺结果：骨髓细胞学：入院后于年11月25日行第一次骨髓穿刺，结果为骨髓增生明显活跃，粒系占51．50％，红系占17．00％，粒：红＝3．03∶1；粒系增生，各阶段细胞均见，形态无异常；红系细胞偏少，幼红浆少，成熟红细胞缗线状排列；淋巴细胞占29．50％，形态正常；环片一周巨核细胞易见，散在血小板不少。
结论：粒系巨系无明显异常，红系少、内铁少。
骨髓流式细胞免疫荧光分析结果：淋巴细胞约占有核细胞的37％，其中B淋巴细胞约占淋巴细胞的51％，主要表达HLADR、CD19、CD20、CD22、CD27、sLAMBDA、CLAMBDA，部分表达CD38。
提示：成熟B淋巴细胞增殖性疾病，不除外B系淋巴瘤/白血病。
结合患者临床及骨髓流式细胞免疫荧光分析结果考虑巨球蛋白血症可能性极大，故于年12月10日和12月22日再行骨髓穿刺，12月10日骨髓穿刺结论为：粒系增多，有中毒改变，红系减少，巨核细胞不少；
12月22日骨髓穿刺结论为：粒系有中毒改变，浆细胞样的小淋巴细胞浸润＞15％，巨核细胞产板型易见。
肾活检病理光镜：2条皮髓组织，25个完整肾小球，未见废弃。部分肾小球体积稍增大，细胞数90～个/球，系膜细胞及系膜基质轻度增加，毛细血管袢开放良好。
PASM及MAsson染色下肾小球基底膜略显增厚，内皮下可见少量嗜复红物质沉积。肾小管管腔内可见蛋白管型。局灶肾小管萎缩、间质纤维化，间质局灶单个核细胞浸润、可见嗜酸性粒细胞和少量浆细胞。
未萎缩的肾小管可见基底膜增厚、扭曲，嗜银性减弱，PAS染色强阳性（图1A）。血管壁无明显增厚，弓动脉、小叶间动脉未见明显异常，2条入球动脉壁可见无定性的PAS染色阳性物质沉积。
刚果红染色：阴性。
免疫荧光及组织化学：IgM（2＋）于毛细血管袢线性沉积，少量颗粒状沉积于系膜区，λ链（2＋）沿毛细血管袢及肾小管基底膜线性沉积，IgG（－）、IgA（±）、C3（－）、C4（－）、C1ｑ（－）、FIB（－）、κ链（－）。
免疫组织化学：CD20阳性细胞（3＋）间质灶性分布（图1B）、CD3阳性细胞（1＋）间质散在聚集。
刚果红染色：阴性。
电镜：肾小球系膜细胞和基质增生，基底膜弥漫不规则增厚，上皮下、基膜内、系膜区电子致密物沉积。肾小管基底膜可见电子致密物沉积，肾间质病变无特殊。据以上本病例符合华氏巨球蛋白血症（WM）、巨球蛋白血症相关的λ型轻链沉积病诊断。
于年12月26日给予环磷酰胺、长春新碱、阿霉素以及泼尼松治疗，年1月16日复查血常规血红蛋白g/L，尿常规尿蛋白（3＋），尿蛋白定量3．6g/24h，白蛋白23．1g/L，球蛋白48．7g/L，尚未进行骨髓穿刺检查。
讨论本例患者病例特点如下：
（1）中年男性，起病缓慢，病程6个月。病变主要累及血液系统及肾脏。
（2）轻度贫血，表浅、深部淋巴结肿大，脾脏增大，血λ轻链水平增高为正常值的6倍，IgM增高为正常值的13倍，λ型IgM单克隆免疫球蛋白条带，骨髓穿刺浆细胞样的小淋巴细胞浸润＞15％，免疫分型提示CD19、CD20、CD22、CD27阳性，有出血倾向，无骨质破坏。
（3）临床表现为肾病综合征。肾小球病变较轻，上皮下少量嗜复红物沉积，肾小球毛细血管袢、肾小管基底膜可见λ链沉积，肾小管基底膜增厚、扭曲，CD20阳性的B淋巴细胞间质灶性浸润。
因此，该患者最终诊断为华氏巨球蛋白血症肾损害，轻链沉积病（λ型）。华氏巨球蛋白血症肾脏损害极为少见，其主要的的临床表现为轻中度蛋白尿，少数可表现为肾病综合征；可伴镜下血尿，肉眼血尿少见；肾功能不全少见，偶见FAnConI综合征。
肾脏病理表现多样，以浆细胞样细胞在肾实质浸润最为常见，近年来分别有报道病理表现为肾淀粉样变性（AL型）、轻链沉积病、管型肾病、冷球蛋白血症肾损害以及肾小球内IgM假血栓形成。
其它病理改变如肾小球轻微病变、系膜增生性肾炎、膜增生性肾炎以及膜性肾病等也可见到。以轻链沉积的巨球蛋白血症肾损害应该与其他轻链沉积病（LCDD）相鉴别，PozzI等报道LCDD患者65％合并多发性骨髓瘤，3％合并淋巴增值性疾病（包括慢性淋巴性白血病、华氏巨球蛋白血症等），32％为未达到血液系统疾病诊断标准的特发性LCDD。
IgM型多发性骨髓瘤肾脏损害常见，可表现为蛋白尿、肾病综合征、慢性肾小管功能不全、急慢性肾衰竭，伴有骨质疏松和溶骨性损害、高钙血症、尿本周氏蛋白阳性，血免疫蛋白电泳出现免疫球蛋白单株峰，骨髓穿刺示浆细胞≥15％，肾脏病理表现以肾小管间质病变为主，光镜下骨髓瘤管型伴周围巨细胞反应为其特征性改变，肾小球病变可表现为AL型淀粉样变性、轻链沉积病、增生性肾小球肾炎。
本病例虽有血清IgM水平异常增高，免疫固定电泳为IgMλ型免疫球蛋白血症，肾组织有轻链沉积，但该患者无骨质破坏及骨髓浆细胞异常增殖的表现，诊断多发性骨髓瘤依据不足。本例患者临床症状及骨髓、血液系统检查均提示B淋巴细胞增殖肿瘤，肾脏病理支持WM相关的LCDD。
本例患者诊治之初并未找到WM典型的骨髓细胞学表现，在外院两次及入院后两次行骨髓穿刺均未找到骨髓浸润细胞，仅发现骨髓免疫表型存在CD19、CD20、CD22、CD27阳性。
如此时停止对患者骨髓象的进一步检查，根据临床表现和其他实验室检查只能诊断为单克隆丙种球蛋白血症或IgM相关异常。在重复骨髓穿刺中发现浆细胞样的小淋巴细胞浸润＞15％。
从本病例得到的启示是骨髓细胞学检查可能存在一定的假阴性，对于临床表现典型的病例需要重复进行骨髓穿刺，为明确诊断和指导治疗提供依据。
来源：中华肾病研究电子杂志年12月第2卷第6期
文章作者：林利容杨聚荣李开龙张建国李开斌何娅妮
——End——
看完心动吗？您的支持，我们的动力~
请长按下面图片，选择识别图中昆明治疗儿童白癜风浙江治疗白癜风的医院
