MDT专场孤立性浆细胞瘤

Case1骨科柳萌副主任医师提供

-10患者，男性，76岁

主诉：腰痛半年，加重半月

既往史：高血压病

查体：腰椎棘突压痛，叩击痛（+），双下肢肌力5级，双侧直腿抬高试验（-），双侧足趾活动、血运可，足背动脉搏动可，双侧Hoffmann征（-）

影像学检查

PET-CT显像

L2椎体骨折破坏伴病理性骨折，其内软组织肿块，大小约3.51*4.43cm，SUV=5.40，椎体上缘向内凹陷，肿块向后膨出，挤压后方硬膜囊及椎管。余部位未见明显放射性浓聚。

实验室检查

骨髓检查未见明显异常，血常规血生化基本正常，球蛋白未见明显升高，免疫固定电泳阳性。

诊断：孤立性浆细胞瘤

治疗

肿瘤切除，脊髓神经根减压，脊柱稳定手术

术前一日行腰动脉血管栓塞（上下各一个椎体+病椎，6对）

手术时间2h40min

术中出血ml+输红细胞2U

术后5日支具保护下下地站立行走

术后病理：

-09再次骨痛就诊

复查PET-CT：

腰2椎体未见复发迹象，左2前肋、右8后肋、左髂骨、L5糖代谢异常升高，考虑MM病灶，多发颈胸椎体骨质密度改变，不排除骨髓瘤累及可能。SUV=3.39~4.57

入住血液内科继续治疗

血红蛋白8.9g/L，血沉mm/h

白蛋白28.5g/L，球蛋白53.6g/L，白球比0.53，IgA30.43g/L

骨髓穿刺检查：有核细胞数量增多，浆细胞60.5%

诊断：多发性骨髓瘤

后续治疗：VD方案达到CR后Rd方案维持

-8因反复便血加重3天再次就诊

入住泌尿外科

膀胱镜检查示：（膀胱粘膜）乳头状尿路上皮癌，高级别

治疗

经尿道膀胱肿瘤电切术+盐酸吉西他滨mg膀胱灌注化疗

目前疾病稳定状态

Case2血液科李娴主治医师提供

-12患者，男性，50岁

主诉：胸痛伴下肢麻木2月

胸椎CT/MRI均提示T4椎体恶性肿瘤

全麻下行胸椎后路肿瘤切除椎管减压内固定术

术后平片

病理浆细胞骨髓瘤

免疫组化结果：CD（++），CD38（+++），EMA（弱阳性），CD20（-），CD79a（++），CD3（-），CD99（-），Kappa(k)（-），Lambda（++），Ki-67（10-20%+），Fli-1（-），Syn（-）

免疫球蛋白正常，免疫固定电泳阴性，FISH检测未见高危遗产学改变，骨髓涂片：浆细胞比例2.5%；骨髓流式：异常单克隆浆细胞0.1%

术后PET-CT检查：

胸4椎体肿瘤切除内固定术后改变，余扫描范围内未见明显糖代谢异常增高肿瘤征象

诊断：孤立性浆细胞瘤（M蛋白阴性）

后续随访：

1.无明显骨痛症状

2.血常规、生化、Ig正常范围

3.影像学复查，手术病灶稳定

4.建议患者局部放疗

Case3血液科李娴主治医师提供

-09患者，男，57岁

主诉：右大腿上段疼痛不适2月余

MR提示：右股骨近段骨肿瘤

PET-CT

右侧股骨上段骨质破坏，糖代谢异常增高；（SUVmax=3.76）

实验室检查骨髓检查浆细胞比例1%，免疫固定电泳阳性

全麻下行右股骨上段肿瘤刮除、灭活、骨水泥填充、内固定术

术后病理：浆细胞瘤

免疫组化结果：CD+，CD3+，MUM-1+，EMA-，Kappa(k)-，Lambda+，CD45(LCA)-，CD20-，CD79a+，CK(AE1/AE3)-，Vimentin+，S--，HMB45-，Desmin-，MyoD1-，CD99-，NSE-，Syn-，CgA-，CD68-，Ki-%+

诊断：孤立性浆细胞瘤

门诊随访：-09到-09

病情稳定，IgG稍有升高，拒绝局部放疗

-09患者因骨痛再次入院

CT：右胫骨中上段病灶，行CT引导下穿刺

病理：见弥漫浆样分化细胞浸润，符合骨髓瘤。免疫组化结果：CD38弥漫+，CD弥漫+，Kappa(k)-，Lambda弥漫+，Ki-%，CyclinD1-

PET/CT检查

右股骨术区软组织代谢增高，考虑复发，并全身多骨累及（额骨左侧、右下颌骨支、胸骨、右4肋、右肱骨上段、L3椎体、骶椎、右胫骨、左胫骨平台、左腓骨上段），以上病变均具有肿瘤代谢活性。（SUVmax=3.7）

实验室检查

血常规正常，骨髓浆细胞比例1%

诊断：多发性骨髓瘤

治疗方案

VRD方案4个疗程后维持治疗

疗效评估CR:免疫固相电泳转阴;血清游离轻链转阴;骨病灶稳定。

讨论

有关孤立性浆细胞瘤

浆细胞病是指浆细胞或产生免疫球蛋白的B淋巴细胞过度增殖引起的一组疾病，血清或者尿中出现单克隆免疫球蛋白或其轻链/重链片段为其主要特点。

主要包括：

多发性骨髓瘤/浆细胞瘤（特殊类型孤立性浆细胞瘤，浆细胞白血病）

华氏巨球蛋白血症

重链病

淀粉样变性

意义未明的单克隆免疫球蛋白血症

克隆性浆细胞多局限于骨髓内，少部分出现髓外病灶，可能与骨髓微环境异常，导致浆细胞归巢受阻、侵袭能力及血管新生相关。

其中，孤立性浆细胞瘤(SP）的定义如下：

①单发病灶（骨型和骨外型）

②病理学诊断符合浆细胞瘤的形态和表型

③局部病变以外的骨髓细胞形态学检查和骨髓活检正常（浆细胞比例﹤5%）

④无系统性疾病引起的贫血、高钙血症、肾功能不全

⑤血清或尿液单克隆免疫球蛋白缺乏或水平低下

由此区别于髓外骨髓瘤（EMM)和浆细胞白血病（PCL）

EMM：多发性骨髓瘤合并有软组织浆细胞瘤或远离骨髓解剖部位的浆细胞浸润；

PCL:外周血出现浆细胞，20%或者绝对值2千/ul

SP的治疗原则：

无论是骨型还是骨外型，首选对受累野进行放疗=45Gy,如有必要则行手术治疗，如疾病进展至多发性骨髓瘤，则按MM治疗。

因此，手术+放疗是SP患者首选治疗方式，靶向新药在SP治疗中的作用还无定论，仅在疾病进展为活动性MM时启动治疗。

SP进展的危险因素

根据年中国指南，无症状骨髓瘤和有症状骨髓瘤标准，除了CRAB症状，强调了SLiM的评估。

有关骨髓瘤骨病的影像学检查

骨病是骨髓瘤最显著的临床表现，表现为广泛的骨质疏松、溶骨性破坏和病理性骨折。

一旦骨髓瘤骨病明确，患者需要立即启动治疗。因此，影像学评估对于初始MM患者至关重要。尽管传统的X线技术依旧是标准的评判方式，但是存在低灵敏度，有10%-20%的骨病患者X线检查阴性，同时也无法评估患者治疗前后的疗效。目前临床已经广泛开展了更加灵敏的影像学检查，如全身低剂量螺旋CT扫描（WBLDCT）、磁共振成像和PET-CT检查。

欧洲骨髓瘤工作组推荐WBLDCT作为评估骨髓瘤早期溶骨性破坏的首选检测手段；磁共振成像是检测骨髓浸润的金标准，特别是脊柱和骨盆；而PET/CT对髓外病灶特别敏感，有助于检测代谢活跃而骨质尚未破坏的病灶，同时可以提供有价值的预后数据，是评价治疗反应的首选技术。

根据国际骨髓瘤工作组建议，有影像学改变的骨髓瘤骨病患者，即使尚未出现临床症状，也应该启动治疗，因为这部分患者有快速进展的高风险。

这些灵敏的成像技术在早期筛查骨髓瘤髓外病灶特别重要，表现为FDG高摄取或者T2低信号软组织肿块，这些病灶无法通过常规X线检查显示，可以发现累及到淋巴结、中枢、肺、肝脏、胰腺等其它组织和器官的浆细胞瘤。髓外浆细胞瘤占多发性骨髓瘤的13%左右，是临床不良预后指标之一。

在有经验的中心，磁共振成像和PET-CT的检查结果一致，病变活动的特异性和阳性率可以接近%，由于全身磁共振成像时间长，PET/CT对于全身病灶的评估更为可行。但是PET-CT也有一定局限性，例如药物（类固醇激素）、炎症、手术出现假阳性或者其它恶性肿瘤（如淋巴瘤）混淆。

针对初诊的浆细胞瘤/多发性骨髓瘤，首选全身WBLDCT作为溶骨性骨病变的检查方式，如果WBLDCT阴性，建议全身MRI检查。PET-CT检查可替代全身CT检查；如果全身MRI不可行、存在禁忌，也可以用PET-CT取代全身MRI。

编辑：梁赟

致谢：济民可信学术支持

线上参会人员包括嘉兴地区、衢州地区血液科同仁

参考文献Imaginginmultiplemyeloma:How?When?Blood133:-;

中国多发性骨髓瘤诊治指南

英联邦骨髓瘤论坛（UKMyelomaForum，UKMF）-英国血液学标准委员会（BritishCommitteeforStandardsinHaematology，BCSH）孤立性浆细胞瘤诊断标准