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病例血清蛋白异常金毛寻回猎犬

文章来源：高免疫球蛋白血症发布时间:2016-11-22 1:50:10 点击数：次

　病例

“Denver”，金毛寻回猎犬，3岁，绝育母犬，因最近出现跛行发热来就诊。体格检查发现Denver表现聪明而反应灵敏、中度脱水、轻微发热、四肢水肿、全身体表淋巴结增大。

血常规检查WBC14.2×/L（6.0～17.0）Seg11.5×/L（3.0～11.5）Band0×/L（0～0.3）Lym2.3×/L（1.0～4.8）Mon0.3×/L（0.2～1.4）Eos0.1×/L（0～1.3）白细胞形态未见异常HCT↓30%（39～55）RBC↓4.48×/L（5.5～8.5）HGB↓11.1g/dL（14.0～19.0）MCV71.3fl（60.0～75.0）MCHC36.0g/dL（33.0～36.0）红细胞形态学正常血小板中度减少血浆正常生化检查GLU90mg/ml（65.0～.0）BUN↑51mg/ml（8～33）CREA1.6mg/ml（0.6～2.0）P7.0mg/ml（3.0～6.0）Ca9.2mg/ml（8.8～11.0）Mg2.7mEq/L（1.4～2.7）TP↓4.8g/dL（5.2～7.2）ALB↓1.7g/dL（3.0～4.2）GLO3.1g/dL（2.0～4.0）A/G↓0.5（0.7～2.1）Na+mEq/L（～）Cl－mEq/L（～）K+4.5mEq/L（3.8～5.4）HCO3-24mEq/L（16～25）AG12.5mEq/L（10～20）TBIL0.1mg/dL（0.1～0.5）ALP66IU/L（11～）GGT3IU/L（1～10）ALT9IU/L（10～95）AST↑82IU/L（15～52）CHOLmg/dL（～）TG72mg/dL（30～）AMYL↑IU/L（～）凝血检查PT7.1s（6.2～9.3）APTT↑16.7s（8.9～16.3）尿分析：膀胱镜穿刺采样

外观：黄色、清亮SG：1.葡萄糖、酮体、胆红素、血红素：阴性尿沉渣：无活性尿蛋白肌酐比：10.3

解析

CBC：Denver有血小板减少症和轻微正细胞正色素性非再生性贫血。由于Denver血小板减少，因此，贫血和低蛋白血症可能是失血引起的，但仔细考虑后发现这种可能性较小，因为失血性贫血一般是再生性的，而且Denver无失血相关病史。血小板减少症提示可能是由于骨髓功能紊乱导致EPO和血小板生成减少，但贫血也有可能是慢性疾病引起的。外周淋巴结病变提示可能有潜在的造血干细胞瘤，从而影响骨髓的造血功能，但淋巴结抽吸检查结果更倾向于反应性淋巴结病。蜱传播疾病也可能会引起贫血、血小板减少和反应性淋巴样增生，该病例应排除以上几种疾病。蜱传播疾病能通过抑制血小板生成或/和引发血管损伤或免疫介导性反应，从而导致血小板减少。免疫介导性血小板减少症（ITP）可能继发于传染病，也可能是原发的。排除了传染病这一因素外，还要考虑ITP的可能。由于PT和APTT检查基本正常，所以不可能是弥散性血管内凝血引起外周血小板消耗。此时APTT轻微升高的临床意义不大。

血清生化分析

尿素氮轻微升高，肌酐正常：该病例中尿素氮不成比例升高的可能原因包括：肾前性氮质血症、早期肾衰、高蛋白饮食或胃肠出血。Denver呈脱水状态，但是仍有浓缩不良的尿液，这与肾前性氮质血症及早期肾衰的症状相符。此时没发现任何非肾性因素能妨碍其尿浓缩能力（比如渗透性利尿、髓质冲洗、肝脏衰竭等，见第5章）。贫血、血小板减少症和低蛋白血症可能与胃肠道出血有关，所以应仔细检查是否有黑粪症、便血和呕血等症状。

伴有球蛋白正常和白蛋白下降的低蛋白血症：血清白蛋白下降是由于蛋白生成减少、丢失增多或这两者共同作用引起的。白蛋白生成下降有以下几种情况：长期严重饥饿、肝功能异常或者炎性疾病（白蛋白是一种负急性期反应蛋白）。据临床检查可以排除饥饿；而考虑到胆固醇正常、肝酶正常、尿素氮轻微升高、凝血时间正常等，也可以排除肝功能异常，但是并没有进行特异性肝功能检查。淋巴反应性增生提示可能是抗原刺激作用导致白蛋白生成减少而球蛋白生成增多。蛋白丢失可分为选择性白蛋白丢失（肾小球丢失）和非选择性蛋白丢失（常见于失血、胃肠疾病、真皮损伤、组织间隙水肿等）。该病例中，白蛋白下降而球蛋白正常，表明是选择性肾小球蛋白丢失。另外，由于该病例未出现和尿道炎有关的变化（尿沉渣无病原菌），但尿蛋白/肌酐比升高，也提示蛋白经肾脏丢失。本病例并不能完全排除非选择性蛋白丢失，急性期反应产物或炎症会引起免疫球蛋白升高，从而使球蛋白水平归于正常。Denver四肢水肿，可能是低蛋白血症引起的，或者因为血管炎增加了毛细血管通透性，导致组织间隙蛋白丢失。

AST轻度增加：在其他酶正常的情况下，AST升高的临床意义不明确，因为该病例的ALT正常，所以不可能是肝细胞损伤，因此AST升高可能反映了轻微溶血或肌肉损伤。

血清淀粉酶升高：血清淀粉酶升高可能反映肾小球滤过率下降。不能排除胰腺炎的可能，但此时并没有出现和胰腺炎有关的其他症状。

病例总结和结果

对Denver进行静脉输液治疗，并给予血管紧张素转换酶抑制剂。虽然莱姆病、埃里希体病、洛杉矶斑疹热、恶心丝虫病、钩端螺旋体病的血清学检查均为阴性，仍给予针对蜱传播疾病的抗生素。不幸的是，肾脏活组织检查样本只发现肾髓质碎片，未见肾小球，无法在组织学上对肾脏病变进行分类。另外，饲喂肾脏处方粮，以长期辅助肾脏疾病的治疗。骨关节医生评估了Denver的关节疼痛，结果显示疼痛可能是由关节外软组织肿胀引起的，排除了右膝关节十字韧带撕裂。此外，还检测了血清抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的水平，发现其低于正常（47%，犬的正常参考范围是75%～%）。抗凝血酶Ⅲ是一种内源性抗凝血蛋白，其大小类似于白蛋白，可能是蛋白丢失性肾病导致其经过肾小球丢失。抗凝血酶Ⅲ低的患者容易形成血栓，所以还对Denver使用抗凝血药治疗。