聊一聊凝血因子检测解读的注意事项

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拿到一份包含凝血时间、凝血因子活性甚至凝血因子抑制物的报告是否就足以了解患者凝血系统的全貌？可能未必，不了解方法学的影响或导致诊断思路更混乱。本文探讨一下凝血因子检测和解读的一些注意事项。

临床常规可检测的凝血因子包括外源因子II、V、VII、X，内源因子VIII、IX、XI、XII，纤维蛋白原（I因子）、XIII因子等。

1.排除抗凝物对凝血因子活性检测的影响：目前临床上检测的基本都是凝血因子活性，实际上都是通过凝固时间来换算的（包括纤维蛋白原），而不是如大家想象的特异性检测凝血因子含量（有条件的也可用发色底物法检测凝血因子活性或免疫学方法检测凝血因子抗原，当然每种方法学都有其优缺点），所以可能干扰凝血时间检测的因素也可能干扰因子活性检测。内、外源凝血因子活性分别基于活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）检测，PT试剂通常含有肝素抑制物和过量磷脂，所以受肝素和抗磷脂抗体（如狼疮抗凝物）的影响较APTT小，这跟PT、APTT各自的临床用途有关：PT及其衍生参数国际标准化比值（INR）常用于华法林、利伐沙班等口服抗凝药的监测，需尽量避免其他抗凝物的影响；而APTT除了筛查內源因子缺乏，还兼有肝素监测和狼疮抗凝物筛查的功能。因此存在肝素、狼疮抗凝物可能导致基于APTT的内源因子活性检测假性降低（当然如果肝素剂量很大或狼疮抗凝物滴度很高也可干扰外源因子检测），因此指南推荐的凝血因子活性检测需将患者血浆梯度稀释后检测（检测值乘上相应稀释度），通常稀释度越高受抗凝物干扰越小，然后取最大结果为最终因子活性。实践中有些临床实验室出于成本考虑，可能不会如上所述做多个稀释度检测，当报告提示因子（常为内源）活性普遍降低，而患者没有出血表现或已明确存在狼疮抗凝物等循环抗凝物时，要考虑到假性降低的可能性，要求实验室稀释标本再测。2.特殊因子缺陷的鉴别：当内外源因子的缺陷被排除时，可能需考虑一些特殊因子的缺陷。A．激肽释放酶原（PK）、高分子量激肽原（HMWK）缺乏：当凝血常规中仅APTT明显延长且狼疮抗凝物阴性、内源因子活性均正常时，要考虑到这两种物质缺陷。基于鞣花酸的APTT试剂通常对这类缺乏不敏感，往往是基于硅土、高岭土等的APTT试剂才能发现这类缺乏，尽管这类缺乏的临床意义尚不明确，但鉴别出来有助于确定APTT延长的原因。PK缺乏可通过延长APTT检测的温育时间来鉴别：标准的APTT检测在加入接触激活物后37℃温育时间为5min，若将温育时间延长至10min或更长，PK缺乏的标本APTT将显著缩短，而其他因子缺乏的标本没有这种现象。PK、HMWK缺乏也可寻求基因检测确诊，但通常没有太大的必要。B．因子XIII缺乏：PT、APTT均正常的出血患者，可能需排除FXIII缺乏，以往常用的方法是基于尿素溶解的定性试验，敏感性很低，当FXIII活性5%时才会有阳性结果，所幸现在已有基于免疫学方法的FXIII抗原定量检测及基于发色底物法的FXIII活性定量检测，强烈建议你的实验室选用这类新方法。C．血管性血友病因子（VWF）缺陷：因子VIII缺乏的患者一定要排除VWF缺陷后再考虑血友病诊断，VWD的诊断和分型相当复杂，其中3型VWD及2N型VWD对因子VIII水平影响最大，特别是2N型VWD的VWF水平可能没有明显降低，易误诊为单纯的FVIII缺乏，必要时需结合家系表现与基因检测。若武断地将这类VWD诊断为血友病甲可能导致患者长期接受不合理的治疗。D．低/异常纤维蛋白原：单独的低纤维蛋白原血症即可使PT、APTT均显著延长，这可能会被误以为存在内外源凝血因子的普遍缺乏而导致不恰当的替代治疗，除了检测内外源凝血因子来明确，也可通过在体外血浆标本中加入纤维蛋白原制剂并复测PT、APTT来快速排查。基于凝固时间换算的纤维蛋白原含量测定通常无法鉴别低纤维蛋白原血症与异常纤维蛋白原血症，若同时利用免疫学方法检测纤维蛋白原抗原含量即可鉴别，其他有助于鉴别的方法有：（1）同时利用CLAUSS法（基于凝固时间）和PT衍算法（基于浊度变化）检测纤维蛋白原，这两种都是临床常用方法，若结果一致降低为低纤，若CLAUSS法降低而PT衍算法正常则考虑异纤。（2）利用血栓弹力图试验（TEG）中的纤维蛋白原活性检测，此方法受异纤影响小。另外，若常用的CLAUSS法提示纤维蛋白原替代治疗无效，要考虑异纤可能性大。3.凝血因子抑制物检测：凝血因子抑制物也是影响凝血途径的一类抗凝物。临床常用的因子抑制物检测（Bethesda法）实际上仍是基于凝固时间换算的，因此大剂量的肝素、狼疮抗凝物也可干扰內源因子抑制物测定，导致假阳性（排除狼疮抗凝物干扰的简单方法参见往期文章：存在大量狼疮抗凝物，怎么提供合理的凝血报告），如果同时检出了超过一种凝血因子抑制物阳性，几乎一定存在由于干扰因素导致的假阳性（除了抗凝药物、狼疮抗凝物、C反应蛋白，高滴度的某个因子抑制物也可干扰其他因子抑制物测定，导致假阳性），实验室在发出这样的报告时一定要慎重排查干扰因素。尽管凝血因子抑制物本质上是抗体物质，由于不是基于免疫学方法检测，所以若称为“凝血因子抗体检测”并不合理。各种因子抑制物的检测方法差不多，能做一种因子抑制物检测，就应该能做所有因子抑制物检测，当然常见的主要是VIII、IX因子抑制物。检测的前提最好是：APTT或PT纠正试验不能纠正、相关因子活性显著减低。随意送检因子抑制物没有必要；抑制物的检测可能受到替代治疗的干扰，比如刚输注VIII因子就采血送检，可导致假阴性结果，此时可建议实验室将患者血浆56℃温育30min（灭活因子活性而不影响抗体活性）后再测。4.因子水平与出血：最后聊一下因子水平与出血风险的相关性，简单来说，接触因子FXII、PK、HMWK缺乏与出血不相关；FXI水平与出血严重程度不相关（实际上FXI与VIII、IX因子相比对凝血系统的影响没那么大，缺乏几乎不会导致自发出血，但FXI可通过辅助TAFI的生成抑制纤溶，缺乏可致部分手术/创伤患者迟发出血，抗纤溶治疗有效）；FV、FVII水平与出血严重程度弱相关（少量FVII即可启动凝血途径；FV还有辅助激活TFPI的抗凝作用）；其他因子水平与出血强相关。有凝血因子缺乏的患者出不出血，主要看凝血酶生成能力是否下降，能够反映凝血酶生成的全局试验（Globaltest),如凝血酶生成试验（TGT）、血栓弹力图（TEG、ROTEM）等更有助于评估这类患者出血风险。以TEG为例，相较于PT、APTT等传统凝血时间参数，TEG的凝血时间参数（R）与出血相关性更好，原因是仅需少量凝血酶生成即可使PT、APTT完成反应（这两个试验原本就是设计用于评估凝血因子水平而非出血风险）；而机体实际凝血过程相当依赖凝血酶初步生成后进一步的反馈作用：包括活化凝血因子、血小板、纤溶抑制物（TAFI）的正反馈作用，和激活抗凝系统的负反馈作用，这方面全局试验更能体现。但全局试验也有局限性，不能仅凭其评估出血风险，例如与出血不相关的接触因子（FXII、PK、HMWK）缺乏也可使TEG参数异常，TEG参数也不能反映较轻微的血小板功能、VWF及血管内皮缺陷。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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