激素一减量病情就复发,这个风湿病患者可太

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病情反反复复，到底为何？

前情提要：

患者因全身多发皮疹伴瘙痒就诊，起初考虑“过敏性皮炎”，激素治疗后皮疹缓解。激素减停之后，患者又开始出现双侧眼睑水肿、乏力及咽部不适感，全面检查之后发现真相所在。

案例介绍

本病例患者为53岁男性，此次以“全身多发皮疹伴瘙痒1年，加重1个月”为主诉入院。

▌首先，一起来回顾一下病史：

患者初次就诊大约在1年前，患者开始出现头皮红斑伴瘙痒，起初未在意，之后皮疹范围较前逐渐扩大，蔓延至面部、四肢及躯干部，伴有明显瘙痒，患者于皮肤科门诊就诊，初诊怀疑“过敏性皮炎？”，予以“泼尼松60mg/天、左西替利嗪抗过敏及补钙”等治疗，皮疹逐渐减轻，激素逐渐减停。

患者初次就诊后，病情扑朔迷离，医师建议全面检查明确诊断。

7个月前，患者无明显诱因开始出现双侧眼睑水肿，皮疹仍未完全消退，并伴有全身乏力、咽部不适感，否认发热、关节肿痛、腹痛、腹泻、小便异常等症状，为明确诊治入院。

住院期间，患者接受右上臂皮肤活检。

皮肤活检（见图1）示：鳞状上皮轻度增生，表皮轻度角化并角化不良，角质囊肿形成，真皮浅层水肿，多量淋巴细胞、浆细胞浸润，小血管周围炎，HE切片较符合皮肤炎症性病变的组织学改变。

图1光镜下的皮肤活检

肌酶谱提示：肌酸激酶U/L，肌酸激酶同工酶36.6U/L，乳酸脱氢酶U/L。其余指标如血常规、血沉、C反应蛋白、铁蛋白等大致正常。胸部CT未见明显异常表现（见图2）。肿瘤标志物及其他影像学检查均未发现肿瘤依据。肌电图提示肌源性损害。

图2胸部CT

患者检测抗核抗体阴性，抗SSA、SSB、Ro-52、Smith抗体等均为阴性。进一步完善抗肌炎抗体谱，提示抗转录中介因子（TIF）1-γ抗体阳性，抗OJ、KS、Scl-70、Ku、PL-7等抗体均为阴性。

医生和患者齐心协力，追查真相，案件终于水落石出、尘埃落定。

结合当时查体情况，患者有广泛的皮疹，对称性四肢近端肌无力的表现，血清肌酶升高，肌电图提示肌损害，抗TIF1-γ抗体阳性等，诊断考虑皮肌炎，治疗上予以甲泼尼龙60mg/天、羟氯喹、甲氨蝶呤等治疗，病情好转后出院，院外激素逐渐减至20mg/天，最初数月内病情较稳定。

然而，不幸的是，在1个月前，患者激素减量过程中，皮疹、乏力较前明显加重。

患者复查抗核抗体阳性，完善PET-CT示：1.全身多部位皮肤及肌肉FDG代谢弥漫性增高。结合临床，符合皮肌炎图像表现；多部位皮下水肿。2.双肺纤维灶；双侧下后壁胸膜良性肥厚。3.左肾囊肿。4.痔疮。5.F18-FDGPET-CT全身检查（颅脑至股上段）无其他明显异常发现。

患者接受甲泼尼龙40mg/天8d，丙球20g5d及口服麦考酚酯等治疗后，皮疹症状改善，激素改为口服后出院，院外自行将激素减量，1周减1片，逐渐减至20mg/天。

1周前，患者皮疹再次加重，皮疹逐渐累及头面部、颈部、胸前区、后背部及四肢皮肤，伴有双眼睑水肿、吞咽困难、全身乏力。此次为继续治疗入院。

家族史：父亲因“淋巴瘤”去世。个人史无特殊。

查体：体温37.2℃，脉搏94次／分，呼吸18次／分，血压／93mmHg。头皮、面部、颈部、前胸部及四肢见弥漫性紫红色皮疹，部分融合成片，形状不规则，压之褪色，可见Gottron征，双手掌指关节伸侧对称融合的紫红色斑（见图3）。心、肺及腹部查体未见明显异常。抬臂、蹲起活动困难，平卧时抬头困难。

图3患者双手照片

▌入院后实验室检测（见表1）：

入院再次复查抗核抗体为阳性（滴度1:-1:）；抗SSA、SSB、Ro-52、Smith抗体等均为阴性。肌钙蛋白T及乳酸脱氢酶略升高，铁蛋白水平升高，血沉、C反应蛋白等指标大致正常。

表1主要实验室检测指标如下：

▌入院诊断及治疗：

患者皮肌炎诊断明确，予以甲泼尼龙60mg/天及口服麦考酚酯，皮疹、吞咽哽咽感以及四肢肌力较前逐渐缓解，病情较稳定，定期复查血常规、生化、肌酶谱等指标，目前仍在治疗随访中。

案例分析

▌归纳本病例特点：

中年男性具有广泛的皮疹伴瘙痒、肌肉损害、抗TIF1-γ抗体阳性，无进展性的肺间质病变及肿瘤证据，上述症状应用糖皮质激素治疗有效，但是症状反复加重。

▌针对这份病例，结合目前的文献，一起来分析此案例~

1.从皮疹表现来看，并不典型

皮肌炎的早期皮损为高度特征性的对称融合的紫红色斑，常发生于面部，也可累及手背和指背、手臂伸侧、三角肌区、肩后部和颈部，颈前和上胸部V字区，头皮。躯干皮疹呈弥漫性或局限性。通常无瘙痒、疼痛、感觉异常等自觉症状。此例患者皮疹最初表现为头皮红斑，伴有明显瘙痒，之后逐渐累及面部、四肢及躯干部等全身多处皮肤。

2.抗TIF1-γ抗体的临床意义

特发性炎性肌病（IIM）是一组以骨骼肌受累为主要表现的获得性异质性疾病，主要包括多发性肌炎、皮肌炎和包涵体肌炎（IBM）3种类型。一些自身抗体与皮肌炎的临床表型和预后密切相关。

早在年，Targoff等报道在IIM患者体内存在一个针对相对分子质量为蛋白质的自身抗体，该抗体在其他自身免疫病和非自身免疫病患者的体内均未被发现，似乎是IIM的特异性自身抗体，并且发现该抗体与合并肿瘤的成人IIM相关。

之后研究发现该抗体识别的靶抗原是TIF1-γ蛋白。近来研究发现抗TIF1-γ抗体可能是致病性抗体，尤其是与肌炎合并恶性肿瘤的发生机制相关。临床研究表明抗TIF1-γ抗体阳性患者更易伴发肿瘤，可以作为很好的预测肌炎合并肿瘤的指标。

Hida等对例特发性炎症性肌病患者进行回顾性分析，结果发现：75例患者患有恶性肿瘤，其中36例抗TIF1-γ抗体阳性，35例在肌炎诊断1年内发现恶性肿瘤，1例在肌炎诊断1年前发现恶性肿瘤，这些患者均符合皮肌炎的诊断标准。

Fiorentino等对例成人皮肌炎进行抗TIF1-γ抗体检测。结果发现：

55例抗TIF1-γ抗体阳性，其中46例仅检测到抗TIF1-γ抗体；

抗TIF1-γ抗体阳性患者肺间质病变、雷诺现象和关节炎/关节痛发生率明显低于阴性患者；

抗TIF1-γ抗体阳性患者瘙痒更为常见；

抗TIF1-γ抗体阳性患者血清中醛缩酶和肌酸激酶水平显著低于抗TIF1-γ抗体阴性患者；

抗TIF1-γ抗体阳性的患者皮肤损害明显，银屑病样损害、色素减退斑基础上混杂点状毛细血管扩张或红斑及手掌角化过度性丘疹的发生率明显高于阴性患者，而钙质沉着的发生率显著低于阴性患者。

断案心得

此例患者最初表现并不典型，早期诊断有一定难度，抗TIF1-γ抗体阳性患者具有其特殊的临床表型和预后。皮肌炎伴发恶性肿瘤往往发生在50岁以上人群，具有Heliotrope征、皮肤坏死及肌炎特异性抗体抗TIF1-γ抗体、抗核基质蛋白2抗体阳性等临床特点，需要进行恶性肿瘤的筛查或密切监测随访。

参考资料：

[1]HidaA,YamashitaT,HosonoY,etal.Anti?TIF1?γantibodyandcancer?associatedmyositis:aclinicohistopathologicstudy［J］.Neurology,,87（3）:?.

[2]FiorentinoDF,KuoK,ChungL,etal.Distinctivecutaneousandsystemicfeaturesassociatedwithantitranscriptionalintermediaryfactor?1γantibodiesinadultswithdermatomyositis［J］.JAmAcadDermatol,,72（3）:?.

[3]吕玲,吕小岩.皮肌炎伴发恶性肿瘤的研究进展[J].中华皮肤科杂志,,54(00):E-E.

[4]黄湾,魏华.肿瘤相关肌炎发病机制研究进展[J].中华风湿病学杂志,25(6):4.

本文来源：医学界风湿免疫频道

本文作者：金迪王玉伟

本文审核：陈新鹏副主任医师

责任编辑：卡带

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