凝血功能检查实战PT延长,还可能是用了

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呼吸科要求会诊的一例凝血功能异常患者。检查结果见下图：

患者的基本情况：

患者女，89岁，主诉「咳嗽、喘憋50余年」加重，伴意识不清3天。于1月21日入呼吸科。入院完善相关检查。

诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期Ⅱ型呼吸衰竭2.肺性脑病3.双肺炎症4.双肺结节5.双侧胸腔积液6.多器官功能衰竭（心、肝、肾）7.高尿酸血症8.高钾血症9.肺大泡10.右肺占位等。

主要给予哌拉西林钠他唑巴坦抗感染、氨溴索化痰、甲强龙减轻炎症反应、奥美拉唑抑制胃酸分泌保护胃黏膜、支气管镜检查及吸痰、无创呼吸机辅助呼吸等综合治疗。

后因呼之不应、昏迷，1月30日转入ICU加强治疗，给予头孢哌酮舒巴坦抗感染（至会诊时已达12天）、氨溴索祛痰、奥美拉唑抑制胃酸分泌保护胃黏膜、左西孟旦改善心功能、低分子肝素预防血栓（因患者不能活动，1月23日开始使用低分子肝素u预防血栓形成）等综合治疗。

后病情改善，转回呼吸科继续治疗。床边见患者仍在呼吸机辅助下呼吸、状态差，询问自入院以来进食量极少。

查体：端坐位、憋喘貌，周身皮肤见散在瘀斑，双肺可闻及干湿性啰音。

多项指标异常，如何分析？

此例检查结果提示指标异常较多，是PT、APTT、PT%及INR四项均出现异常了么？

首先，检查提示的部分活化凝血活酶时间（APTT）虽有延长，但不足以认为其明显异常（其测定值与正常对照值比较，延长超过10秒以上为异常），所以APTT不是问题的关键所在。

最主要的异常指标是PT（凝血酶原时间），其与正常对照超过3秒以上为异常，该患延长明显。

其他两个异常指标：

PT活动度是反应肝炎与肝硬化程度的指标，与PT相关。

国际标准化比值（INR）是患者凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方。其测定值是监测华法林用量及疗效的首选方法[1]。也与PT相关。

所以此患者凝血功能异常的主要问题集中在PT上。

PT延长的原因是什么？

凝血的主要途径及其对应的辅助检查[5]如下：

凝血功能异常有先天性凝血因子缺乏与后天获得性因素致凝血功能异常。

追溯患者入院时凝血功能正常，PT正常——基本可排除先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ及纤维蛋白原缺乏。

非先天性原因主要见于维生素K缺乏、严重肝脏疾病、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂以及血液循环中有抗凝物质如肝素等[1、2]。

再看患者情况，年龄大、病情重、进食差、使用抗生素（前期哌拉西林他唑巴坦，后期头孢哌酮钠舒巴坦钠），结合其无肝炎肝硬化及未使用华法林等，故主要考虑与维生素K相关的凝血因子缺乏导致的凝血功能异常（PT延长）。另外。患者使用低分子肝素时间较长，也会影响PT。

使用抗生素为何影响凝血？

维生素K是肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质，其缺乏可引起这些凝血因子合成障碍或异常，临床可见出血倾向及凝血酶原时间延长。人体维生素K来源于食物与肠道细菌合成[1、2]。

头孢哌酮钠舒巴坦钠导致凝血功能障碍的原因主要有两方面：一是头孢哌酮本身的结构特点影响肝脏生成凝血因子；二是其影响肠杆菌科细菌，从而使人体合成的维生素K减少，进一步影响凝血因子的合成[3]。

哌拉西林他唑巴坦不仅会影响肠道菌，老年人机体代谢率低、脏器功能减退，其进入人体后代谢比较缓慢易蓄积引起造血系统损害，而且哌拉西林部分经胆道排泄可能影响肠道对维生素Ｋ的吸收从而使肝脏生成凝血因子减少[4]。

如何处理？

1.补充维生素K1；亦可配合输注新鲜冰冻血浆等；

2.若病情允许，停用抗生素；若仍必需继续抗感染治疗，换用对凝血功能影响小的药物；

3.暂停用低分子肝素，视凝血功能改善情况决定后续是否继续用药；

4.可给予调节肠道菌群药物治疗。

后续：

给予补充维生素K1并停用低分子肝素后复查凝血功能改善，也佐证了上述推断。

总结与提醒

1.当发现检查结果异常，分析其原因，既要回顾既往，也要监测将来。——病史采集、归纳，继而观察疗效以验证。2.对于长期使用抗生素患者，尤其老年患者，注意监测凝血功能，或预防性使用维生素K1，可以避免因凝血因子生成不足引发的凝血功能异常，并根据监测结果调整维生素K1用量。3.患者进食减少、营养不良也是导致患者凝血功能异常的高危因素。一方面进食减少易导致维生素K摄入不足；另一方面进食减少往往伴随肠道功能受累，肠道菌群失衡而影响维生素K的合成与吸收。所以，对于进食量不佳患者可以考虑给予微生态制剂预防肠道菌群失衡。

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参考文献：1.潘祥林、王鸿利.实用诊断学（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，,11.2.张之南、郝玉书等.血液病学（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，.09.3.梁河、蒙光义等，头孢哌酮舒巴坦钠致凝血功能障碍研究进展[J].中国药业，..杨春艳、姚淑琴，哌拉西林/他唑巴坦静脉滴注引起便血[J].中国药业，..妞酱，凝血五项不会看？一图帮你搞定（心血管时间）.用药助手，.06.22预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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