难治性鼻窦炎你了解多少

难治性鼻窦炎

随着微创技术的发展，功能性鼻内镜手术成为鼻腔鼻窦相关疾病重要的治疗方式。临床上常见的慢性鼻窦炎（chronicrhinosinusitis,CRS）在规范的药物及手术治疗后的治愈率显著提高。但仍有部分CRS患者在规范的系统的上述治疗后，鼻塞、脓涕、头疼等症状未见明显好转，甚至术后复发，称为难治性慢性鼻窦炎（refractorychronicrhinosinusitis,RCRS）。这也成为鼻科领域的研究热点，RCRS也越来越得到重视。

发病机制

1

嗜酸性粒细胞浸润

根据病理类型，CRS可以分为如下两种类型:CRS不伴鼻息肉（CRSsNP）和CRS伴鼻息肉（CRSwNP），我国学者将CRSwNP分为下列5种类型:嗜酸性粒细胞型、浆细胞型、淋巴细胞型、中性粒细胞型以及混合型。其中，相关研究表明，以嗜酸性粒细胞浸润为主的CRSwNP术后3年复发率高达99%。同时该类型的CRS因其高复发率及常合并哮喘，成为常见的RCRS。

2

变应性真菌性鼻窦炎

变应性真菌性鼻窦炎（allergicfungalsinusitis,AFS）也可能是RCRS的一个病因，这样的患者不仅需要通过手术来清除病灶，同时术后需要采取系统的药物治疗，并预防真菌的复发和转移。

3

超抗原

CRS复发的一个重要的危险因素即超抗原的存在。以鼻腔鼻窦常见的金黄色葡萄球菌为例：1）金黄色葡萄球菌肠毒素激活并增殖CD4+、CD8+细胞，分泌细胞因子、炎性介质等，激发级联反应，导致鼻腔粘膜持续炎性浸润、水肿。2）有研究表明，部分复发性鼻息肉患者中，糖皮质激素抗体阳性比例增高，表明难治性CRSwNP可能与金黄色葡萄球菌外毒素诱导产生糖皮质激素抗体，导致机体对激素的不敏感。

4

细菌生物膜

生物膜由细胞外保护基质和包裹在其中的细菌群落组成，是具有一定空间构型的高度组织化的结构。生物膜形成后，大大增加了微生物的耐药性（倍以上）和免疫逃避能力，造成疾病的慢性化和难治化。据统计，约65%的人类细菌感染是由细菌生物膜引起的。细菌生物膜在CRS中的检出率约为30%-80%。生物膜阳性CRS患者的鼻窦CT评分更高，内镜鼻窦手术预后更差，骨炎更加严重，复发几率更大，对生活质量影响更为严重。

5

纤毛运动功能异常

纤毛运动功能异常常见的是囊性纤维化（cysticfibrosis,CF）和不动纤毛综合征等。上述两种均为常染色体隐性遗传病，导致纤毛结构异常，进而引起功能异常。除了会引起CRS之外，还会引起慢性支气管炎、支气管扩张、中耳炎等疾病。因此，对于这类的患者，治疗周期往往比较长，而且复发率比较高，现有研究表明纤维化治疗剂等可改善CF的症状。可见病因的明确对于治疗是非常重要的。

6

其他少见的发病机制

近年来的研究表明，胃食管反流性疾病、免疫缺陷类疾病（如选择性IgA缺乏症、IgG亚类选择性缺乏症、低丙种球蛋白血症等），也可能是RCRS的发病机制，反流对粘膜产生的影响、免疫系统缺陷导致局部免疫环境的变化，均可以导致CRS，而病因的不明确，导致CRS反复发作，所以某些RCRS必须要考虑其他可能引起CRS的原因并进行针对性治疗。

治疗

1

再次手术

RCRS再次手术治疗主要是选择中鼻甲切除、轮廓化手术以及Reboot等根治性手术方式，手术尽可能切除炎症病变并扩大手术范围，其目的主要在于解决鼻塞、减少分泌物，尽可能地降低炎症复发程度，重建鼻腔鼻窦的生理功能。但其适应症等需进一步的临床研究。

2

局部及全身糖皮质激素应用

糖皮质激素的应用是CRS有效及常规的治疗方式。主要采取的方式包括口服及鼻腔局部应用两类，鼻腔局部应用糖皮质激素包括鼻喷激素、雾化吸入及近年来推广的完全可降解的鼻窦糖皮质激素支架。可根据患者的不同情况进行采用，其中，对于部分RCRS的患者，在鼻用糖皮质激素治疗3个月后且效果不佳时，可考虑短期口服糖皮质激素治疗。

3

大环内酯类抗生素

国内外众多研究推荐，对于CRS的患者，采用大环内酯类抗生素治疗，其中采取小剂量、长期（12-28周）口服大环内酯类药物治疗对中性粒细胞反应为主导的CRS具有显著的疗效，但对合并变态反应和嗜酸性粒细胞浸润的患者效果欠佳。在全身应用抗生素的同时，要注意腹泻、痉挛、增加细菌耐药性等不良反应，同时不建议局部应用抗生素等方式。

4

黏液促排剂及鼻腔鼻窦冲洗

黏液促排剂可改善纤毛清除功能促进鼻腔鼻窦黏液的排除，并回复鼻腔鼻窦粘膜的生理功能。同时，各式各样鼻腔鼻窦冲洗也是RCRS治疗的很好的辅助方法，通过冲洗，促进鼻腔鼻窦分泌物的排出，促进鼻腔鼻窦粘膜的恢复。

5

免疫等对症治疗

该方法主要是用于免疫功能异常或者缺陷的患者。在以变态反应为主的CRS患者中，免疫疗法可以抑制Th2反应，改善Th2触发的一系列炎症级联反应，使其成为RCRS的治疗有力的辅助手段。其他的免疫缺陷也可进行针对性治疗，如嗜酸性粒细胞增多症或者合并哮喘、阿司匹林不耐受等存在花生四烯酸代谢通路的异常患者辅以白三烯抗体等。

RCRS虽然令人棘手,但通过医患配合，寻找病因，进行个体化治疗，可以有效的控制症状，提高患者的生活质量。

信息来源于：ENT联盟